项目名称
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项目地址
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项目性质
| 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
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法定代表人
| | 项目负责人
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联系人
| | 联系电话
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总投资概算（万元）
| | 职业卫生投资概算（万元）
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建设单位地址
| | 邮政编码
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设计单位
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预评价单位
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职业病危害类别
| 轻微□ 一般□ 严重□
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申请类别
| 备案□ 审核□
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申报材料：
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□ 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2份）
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□ 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2份）
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□ 3. 属于安全监管部门建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2份）
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□ 4. 建设项目职业病危害预评价报告 （2份）
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□ 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份）
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□ 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （2份）
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□ 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （2份）
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□ 8.建设单位对预评价报告内容结论、技术审查过程和报告修改说明出具的书面意见（2份）
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□ 9. 职业病危害预评价工作委托书（复印件） （2份）
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□ 10. 委托申报的，应提供委托申报证明 （2份）
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主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章）
年 月 日
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