《残疾人康复需求调查表》填表说明
1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。
2. “姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；
3. “性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。
4. “民族”栏，填写残疾人民族。
5. “户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。
6. “监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。
7. “联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“010-12345678”。
8. 根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。
9. “家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。
10. 根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。
11. 根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。
12. 根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。
13. 选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
附件2
残疾人康复需求汇总表
（各级用）
项 目
| 合 计
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所辖行政区划数
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辖区总人口数
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辖区内有康复需求的残疾人数
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残疾人数
| 男
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女
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户口类别
| 农业
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非农业
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持证残疾人数
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医疗保障情况人数
| 享受城镇职工基本医疗保险
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享受城镇居民基本医疗保险
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享受农村合作医疗
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得到医疗、康复救助
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有其他医疗保险
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费用全部自理
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各类别残疾人数
| 视力
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听力
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言语
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肢体
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智力
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精神
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多重
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康复需求人数
| 医疗与训练
| 康复医疗
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功能训练
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辅助器具
| 助视器
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盲杖
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盲人书写用具
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盲人报时用具
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助听器
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人工耳蜗
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语言训练器具
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会话交流用具
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认知图片
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认知玩具
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启智用具
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生活自助器具
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辅助坐、卧、翻身、站立器具
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拐杖及助行器具
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轮椅
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防褥疮垫
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集尿器具
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坐便器具
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阅读书写器具
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装配假肢
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装配矫形器
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其他器具
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其他需求
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