姓 名

身份证号码

性别

男□　女□

民族

户口类别

农业□　非农业□

监护人

姓名

联系电话

是否持有第二代残疾人证

有□　无□

家庭住址

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□　　享受城镇居民基本医疗保险□

享受新型农村合作医疗□　　　　得到医疗、康复救助□　

有其他医疗保险□　　　　　　　费用全部自理□　　　　　　　　

残疾类别

视力□　 听力□　 言语□　 肢体□　 智力□　 精神□

康复需求

医疗与训练

康复医疗□　功能训练□

辅助

器具

视力：助视器□　 盲杖□　 盲人书写用具□　 盲人报时用具□　其他□

听力：助听器□　 人工耳蜗□　 其他□

言语：语言训练器具□　 会话交流用具□　其他□

智力：认知图片□　 认知玩具□　 启智用具□　 其他□

肢体：生活自助器具□　 辅助坐、卧、翻身、站立器具□　 拐杖及助行器具□　

　　　轮椅□　防褥疮垫□　 集尿器具□　 坐便器具□

　　　阅读书写器具□　装配假肢□　 装配矫形器□　 其他□　　　　　　　

其他

需求