4.新生儿急性肾上腺皮质（功能减退）危象处理：失盐型患儿出生后3～15天往往出现急性肾上腺功能减退即肾上腺皮质危象：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液及血液，以备进一步明确诊断，但不要等结果，第一时间开始治疗：补液＋氢化可的松（第1小时予5％葡萄糖盐水20ml/kg＋氢化可的松25mg，静脉滴注），如有好转，继续补液（剂量为5％葡萄糖盐水60 ml·kg
-1·d
-1），如有酸中毒，用1/6 mol乳酸钠加入补液中滴注。第1小时后未见改善，应予潴钠激素醋酸去氧皮质酮（DOCA） 1～2mg，2次/d，肌内注射或9α-氟氢可的松0.1mg，口服，待症状改善后改为维持量。
先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松的剂量见表5。
表5 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表
年龄
（岁）
| 初始剂量（mg/d）
| 维持量
| 应激剂量
（mg/d）
| 氟氢可的松（mg/d）
|
肌内注
口服
| 肌内注射（mg/3d）
口服（mg/d）
|
＜2
| 25
37.5～50
| 25～37.5
12.5
| 25
| 0.1
|
2～6
| 50
75～100
| 50～75
25
| 50
| 0.1
|
6～12
| 75
100～150
| 75
25～37.5
| 50～100
| 0.1
|
＞12
| 100
150～175
| 75～100
37.5～50
| 100～150
| 0.1
|
5.成年患者可选地塞米松（或泼尼松）治疗，初诊者剂量泼尼松1.5～2.25 mg/d，若由泼尼松改为地塞米松者，可从0.75mg/d开始，稳定后改为维持量0.25～0.75mg/d，服药时间以每晚睡前为佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服药后兴奋、失眠，可将服药时间提前。
6.糖皮质激素剂量调整应根据ACTH、类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8：00的ACTH和电解质，伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮（17-OHP）、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。
7.糖皮质激素替代者应常规补钙，处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。
8.糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，糖皮质激素用量需要增加，以预防肾上腺皮质危象。
9.重型及所有女性患者均应终身替代治疗。雄性化症状男性（单纯男性化型）至成年期，已有足够身高，可停止治疗，但应密切观察ACTH水平、肾上腺形态及生精能力，若ACTH持续升高、肾上腺增生加重以及不育等，应恢复治疗。
（三）肾上腺皮质危象。
原发性或继发性急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，原本就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。
【治疗原则】
1.肾上腺皮质危象时应积极抢救。当疑及本症不需等待化验结果，应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACTH。
2.静脉滴注糖皮质激素。
3.纠正脱水和电解质紊乱。
4.预防和治疗低血糖。
5.处理诱因：积极治疗存在的某种应激状态如感染及其他诱因等。
6.病情危险期应加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感，在糖皮质激素治疗开始前，应禁用这类药物。
7.预防：不可擅自停用或减用糖皮质激素，应及时适当加量。
【糖皮质激素的应用】
1.糖皮质激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。如有意识障碍和休克，立即静脉注射磷酸氢化可的松或琥珀酰氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50～60mg以下时，应加用9α-氟氢可的松。
2.补充盐皮质激素：如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至100 mm Hg （13.3kPa ），或有低血钠症，则可同时肌内注射DOCA 1～3mg，每日1～2次，也可在病情好转并能进食时改服9α-氟氢考的松0.05～0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后病人需长期服维持量。
3.防止应激性溃疡，给予胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。
（四）Graves眼病。
Graves眼病是一种常见的与甲状腺相关的器官特异性自身免疫病。其可发生于不同的甲状腺功能状态：甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）及甲状腺功能正常者。主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、球结膜水肿、眶周水肿以及眼球活动障碍，严重者可出现角膜暴露、复视，以及可致失明的压迫性视神经病变。
【治疗原则】
1.轻度Graves眼病治疗：根据欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以控制甲亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效，可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。
2.中重度Graves眼病治疗：中重度患者如处于活动期者（活动性评分≥3分）经典治疗方案以静脉或口服糖皮质激素治疗为主，亦可联合眶部放疗。处于非活动期（活动性评分＜3/7）如病情长期稳定可行康复手术。
3.威胁视力的Graves眼病治疗：多因甲状腺疾病相关视神经病和（或）角膜损伤所致，需立即治疗。糖皮质激素治疗与眶内减压手术是治疗甲状腺疾病相关视神经病的有效方法，但若糖皮质激素治疗1～2周后仍未显效或出现明显副作用，应及时行眶内减压手术。
【糖皮质激素的应用】
1.口服给药：可选泼尼松（龙）或相当剂量的甲泼尼龙，剂量以泼尼松为例：起始剂量80～100mg/d，48小时即可改善，剂量维持2～8周后逐渐减量，糖皮质激素治疗一般需维持3个月，此时加用环孢素。若处于活动期的Graves眼病患者需
131I治疗，应预防性应用糖皮质激素，即：
131I治疗后1～3天予以泼尼松0.3～0.5 mg·kg
-1·d
-1口服 ，逐渐减量，2个月后停药。
2.静脉给药：静脉给药方法有多种，常用方法有甲泼尼龙500mg，48小时可重复。重症患者可予以甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注冲击治疗，隔日1次，连用3次。但甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于8g相对较安全。
3.球后注射：不作为常规推荐。
4.高血压、糖尿病虽非Graves眼病糖皮质激素治疗禁忌证，但应定期监测，及时调整治疗方案。
（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用。
1.小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）：包括标准48小时小剂量地塞米松抑制试验和过夜地塞米松抑制试验。标准48小时地塞米松抑制试验方法是每6小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，检测第一次给予地塞米松48小时后血皮质醇水平。过夜地塞米松抑制试验的方法是午夜23：00一次性口服地塞米松0.5～2mg（常用的是1mg），第2天晨8：00或9：00检测血皮质醇水平。国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中在过夜法中可以给予1.125mg（1片半），经典法中可以给予0.75mg 每8小时一次，连续两天。过夜地塞米松抑制试验血皮质醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl ）可基本排除库欣综合征，若此临界点降至50nmol/L（1.8μg/dl ）可显著提高试验敏感性达98%，尤在中度皮质醇增多症者，偶有正常人也未抑制到该水平。过夜1mg地塞米松抑制试验因其操作简便及低成本多用于门诊病人。经典的2天法可作为一线筛查试验。地塞米松抑制试验可因以下情况出现假阳性结果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收减少或肝酶代谢加快（多见于服用肝酶诱导剂如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氨鲁米特、利福平）和（或）血浆中皮质醇结合球蛋白（CBG）浓度增加（怀孕或口服雌激素时）。在中度或严重抑郁患者，也可能出现假阳性结果。
2.大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）：HDDST是鉴别库欣病与肾上腺腺瘤最经典的方法，标准HDDST的方法是48小时内每6小时口服地塞米松2mg，连续2天，国内地塞米松单剂量为0.75mg，实际操作中可以给予2片半-3片-2片半-3片，每6小时一次（每日总剂量为8.25mg），连续两天。观察服用地塞米松后的皮质醇抑制程度。可采用24小时尿皮质醇含量或血皮质醇水平，抑制率达到50%以上考虑库欣病，而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH综合征则多不能达50%以上抑制，抑制率未达到50%者不能除外垂体库欣病。但约10%的异位ACTH综合征也可被抑制到50%以下。
二、呼吸系统疾病
（一）哮喘（成人）。
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
【治疗原则】
1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。
2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。
3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。
4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。
5.抗生素仅在有感染指征时使用。
6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。
2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。
3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β
2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天。
4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。
5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
（二）特发性间质性肺炎。
特发性间质性肺炎（ idiopathic interstitial pneumonia， IIP） 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型：①特发性肺纤维化（IPF／UIP）；②非特异性间质性肺炎（NSIP）；③隐源性机化性肺炎 （COP）；④急性间质性肺炎（AIP）；⑤脱屑性间质性肺炎（DIP）；⑥呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）；⑦淋巴细胞性间质炎（LIP）。7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想。
【治疗原则】
1.IPF：目前对IPF尚无确实、有效的治疗方法。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF，糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用。对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论，应签署知情同意书。IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗。应给予所有IPF患者最佳支持疗法，如氧疗、肺康复治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。
2.NSIP： 最近认为NSIP并非单一疾病，可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
3.COP： 大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。
4.AIP：大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。
5.DIP： 由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制。
6.RBILD： 糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善。
7.LIP： 对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。
【糖皮质激素的应用】
1.IPF：已明确大剂量糖皮质激素（0.5 ～1 mg·kg
-1·d
-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg·kg
-1·d
-1）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗4～8周评估疗效，若无效或病情恶化， 应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～10 mg/d，治疗至少维持6个月～1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。
2.COP 及NSIP： 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.75～1 mg·kg
-1·d
-1（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙），4～12周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 6～12个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。
3.AIP： 关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。
4.DIP： 目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案：起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）20～60 mg/d，逐渐减量至维持剂量。
5.RBILD：目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。
6.LIP： 目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙）0.75～1 mg·kg
-1·d
-1，逐渐减量至维持剂量。
