3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。
4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。
5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。
6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
7.激素性青光眼、激素性白内障。
8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。
9.儿童长期应用影响生长发育。
10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。
11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。
三、注意事项
（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。
1.对糖皮质激素类药物过敏；
2.严重精神病史；
3.癫痫；
4.活动性消化性溃疡；
5.新近胃肠吻合术后；
6.骨折；
7.创伤修复期；
8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；
9.严重高血压；
10.严重糖尿病；
11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；
12.活动性肺结核；
13.较严重的骨质疏松；
14.妊娠初期及产褥期；
15.寻常型银屑病。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
（二）慎重使用糖皮质激素的情况。
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。
急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
（三）其他注意事项。
1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
四、分类及常用药物（表1～4）
（一）按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。
（二）按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。
表1 常用糖皮质激素类药物比较
类别
| 药物
| 对糖皮质激素受体的亲和力
| 水盐
代谢
（比值）
| 糖代谢
（比值）
| 抗炎作用
（比值）
| 等效剂量（mg）
| 血浆半衰期（min）
| 作用持续时间（h）
|
短效
| 氢化可的松
| 1.00
| 1.0
| 1.0
| 1.0
| 20.00
| 90
| 8～12
|
可的松
| 0.01
| 0.8
| 0.8
| 0.8
| 25.00
| 30
| 8～12
|
中效
| 泼尼松
| 0.05
| 0.8
| 4.0
| 3.5
| 5.00
| 60
| 12～36
|
泼尼松龙
| 2.20
| 0.8
| 4.0
| 4.0
| 5.00
| 200
| 12～36
|
甲泼尼龙
| 11.90
| 0.5
| 5.0
| 5.0
| 4.00
| 180
| 12～36
|
曲安西龙
| 1.90
| 0
| 5.0
| 5.0
| 4.00
| ＞200
| 12～36
|
长效
| 地塞米松
| 7.10
| 0
| 20.0～30.0
| 30.0
| 0.75
| 100～300
| 36～54
|
倍他米松
| 5.40
| 0
| 20.0～30.0
| 25.0～35.0
| 0.60
| 100～300
| 36～54
|
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计
表2 呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（μg）
药物
| 低剂量
| 中剂量
| 高剂量
|
二丙酸倍氯米松
| 200～500
| 500～1000
| ＞1000～2000
|
布地奈德
| 200～400
| 400～800
| ＞800～1600
|
丙酸氟替卡松
| 100～250
| 250～500
| ＞500～1000
|
环索奈德
| 80～160
| 160～320
| ＞320～1280
|
表3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物
作用强度
| 药物名称
| 常用浓度（%）
|
弱效
| 醋酸氢化可的松
醋酸甲泼尼龙
| 1.0
0.25
|
中效
| 醋酸泼尼松龙
醋酸地塞米松
丁酸氯倍他松
曲安奈德
丁酸氢化可的松
醋酸氟氢可的松
氟氢松
| 0.5
0.05
0.05
0.025～0.1
1.0
0.025
0.01
|
强效
| 丙酸倍氯米松
糠酸莫米松
氟氢松
氯氟舒松
戊酸倍他米松
| 0.025
0.1
0.025
0.025
0.05
|
超强效
| 丙酸氯倍他索
氯氟舒松
戊酸倍他米松
卤美他松
双醋二氟松
| 0.02～0.05
0.1
0.1
0.05
0.05
|
注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型，少数为溶液剂或硬膏剂型
表4 眼科局部常用糖皮质激素类药物
药物名称
| 常用浓度（%）
|
滴眼液
| 眼膏
|
醋酸可的松
| 0.5
| 0.25、0.5、1
|
醋酸氢化可的松
| 0.5
| 0.5
|
醋酸泼尼松
| 0.1
| 0.5
|
地塞米松磷酸钠
| 0.025
| |
氟米龙
| 0.1
| 0.1
|
第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则
一、内分泌系统疾病
（一）肾上腺皮质功能减退症。
慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性和继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。
【治疗原则】
1.基础治疗：包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。
2.糖皮质激素替代治疗。
3.预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理。
4.针对病因治疗：如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。
5.中药治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。
2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.3～0.5 mg·kg
-1·d
-1，8：00前服日总剂量的2/3， 14：00～15：00服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松10～15mg，下午（14：00～15：00）用5～10mg。 如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如9α-氟氢可的松每日0.05～0.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。
3.行双侧肾上腺切除后，应维持氢化可的松20～30mg/d口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后，可用泼尼松，初始剂量10 mg/d，后渐减量；肾上腺部分切除，激素替代剂量应适当减少甚或不补充，保持 24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间，以利于下丘脑－垂体－肾上腺轴正常反馈的恢复。
4.伴糖尿病者，氢化可的松剂量一般不大于30mg/d，否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。
5.伴甲状腺毒症患者，应尽早糖皮质激素替代，不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。
6.伴甲状腺功能减退者，应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素，以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。
7.当遇应激情况时，必需在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。
8.无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平，更应结合临床表现。
（二）先天性肾上腺皮质增生症。
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为一组常染色体隐性遗传性疾病。因相关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和垂体分泌的ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质过度增生。先天性肾上腺皮质增生类型不同则生化改变和临床表现不同，但肾上腺皮质增生伴肾上腺皮质激素不足是先天性肾上腺皮质增生症共同特点，临床上表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退。
【治疗原则】
1.早期诊断和治疗甚为重要。
2.失盐者尤其婴幼儿应及时加盐皮质激素。
3.伴高血压、低血钾者，在糖皮质激素治疗起效前辅以保钾降压药。
5.伴雄激素过高及女性男性化或男性性早熟者必要时应加用抗雄激素以阻止雄性化。
6.女性阴蒂肥大或阴唇融合、乳房发育不良者可整形手术。
7.女性性幼稚或男性假两性畸形，需同时雌激素替代治疗。
【糖皮质激素的应用】
1.治疗目的：纠正新生儿急性肾上腺皮质功能减退，预防和治疗肾上腺皮质危象，抑制过高ACTH，防止肾上腺皮质过度增生，减少中间代谢产物过度增加给机体带来的不良作用。
2.醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗，但其半衰期短，需多次服药，对ACTH的抑制不够持久稳定，随着年龄、体重的增加，剂量增加后相应的不良反应更为明显，不适合成年后使用。泼尼松和泼尼松龙潴钠作用较弱，不适合有严重失盐的患者。
3.新生儿治疗：开始可采用较大剂量醋酸可的松。1周后，肾上腺皮质达最大抑制后改用氢化可的松至维持量，亦可一开始就用氢化可的松维持量，但获得完全抑制需较长时间。氢化可的松维持量一般为0.5 mg·kg
-1·d
-1，分3～4次服用，为达到对ACTH的最大抑制，可将一天的总量分为4～5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按时给药。
