一、基本情况

姓名：　　　　　　　　　　　 　身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

出生日期：　　　　　 年　　 月　　 日（如出生日期不详，实足年龄：　　 岁）

民族：　汉、　壮、　满、　回、　苗、　维吾尔、　彝、　土家、　蒙古、　藏、　其他　　　　　　　　

文化程度：　文盲/半文盲、　小学、　初中、　高中（含中专、职业高中、技工学校等）、　大专或大学、　硕士及以上、　不详

职业：　学生（研究生、大学、中学）、　教师、　保育员及保姆、　餐饮食品业、　商业服务、　医务人员、　工人、

　农民工、　农民、　牧民、　渔（船）民、　干部职员、　离退人员、　家务及待业、　其他　　　　 、　不详

婚姻状况：　未婚、　已婚（　初婚、　再婚）、　同居、　离婚、　丧偶

孕产情况：　　 孕次、　　 产次、　　 现有子女数

本次妊娠末次月经时间：　　　　　 年　　 月　　 日，预产期：　　　　　 年　　 月　　 日，初检孕周：　　 周

现住址（详填）：　　　　省　　　　　市　　　　县（区）　　　　　乡（镇、街道）　　　　 村　　　　（门牌号）

户口所在地：　　　　　 省　　　　　市　　　　县（区）　　　　　乡（镇、街道）　　　　 村　　　　（门牌号）

工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话（非必填）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

二、梅毒感染相关情况

诊断梅毒感染时期：　婚前检查、　人工流产、　引产、　孕期、　产时、　产后、　其他

诊断梅毒感染时间：　　　　　 年　　 月　　 日

最可能的梅毒感染途径：

　性传播、　血液传播、　母婴传播、　不详、　其他___________________

相关危险因素（多选）：

　与梅毒感染配偶或男友的性生活、　多性伴、　商业性行为、　输血或使用血制品、　纹身或穿耳等身体刺伤 、　意外伤害、

　职业暴露、　医源性感染、　不详、　其他

丈夫/性伴梅毒检测情况：　 检测、　 未检测、　　不详

丈夫/性伴梅毒检测结果：　 阳性、　 阴性、　 不详

丈夫/性伴梅毒检测时间：　　　　　 年　　 月　　 日、　不详

三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况

梅毒螺旋体抗原血清学试验：　　未检测、　　检测，检测方法及时间：
　　梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）　　　　　　　　　　　 检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　酶联免疫吸附试验（简称ELISA）　　　　　　　　　　　　　　检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA）　　　　　　　　　　　　　检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　梅毒螺旋体IgM抗体检测　　　　　　　　　　　　检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　梅毒快速检测　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

　 其他________________________　　　　　　　　　 滴度结果： 1：　　 检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：　　未检测、　　检测，检测方法及时间：
　　快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）　　　　　 滴度结果： 1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）　　　　　滴度结果： 1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）　　　　　　 滴度结果： 1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

　 其他________________________　　　　　　　　　　 滴度结果： 1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：　 未检测、　　检测，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　报告医生：　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　 年　　 月　　 日

备注（非必填）：

梅毒感染孕产妇/母亲姓名：　　　　　　　　 身份证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

现住址（详填）：　　　　 市　　　　　乡（镇、街道）　　　 村　　（门牌号）；　联系电话：　　　　　　　　　　

一、孕产妇本次妊娠及分娩情况

妊娠结局：　分娩、　自然流产， 孕周：　　 周、　人工终止妊娠，终止妊娠孕周：　　 周、　其他　　　　　　

是否失访：　未失访、　已失访，失访时期：　　　孕周或产后　 周

分娩日期：　　　　　 年　　 月　　 日

分娩方式：　阴道顺产、　阴道助产、　择期剖宫产、　急诊剖宫产、　不详

分娩胎数：　单胎、　双胎、　三胎、　其他　　　　　　

孕产妇结局：　存活、　死亡，死亡原因　　　　　　　　　　　　　　　　、　不详

围产儿转归：　活产、　死胎、　死产、　七天内死亡、　不详

围产儿异常情况（多选）：　无、　早产或低出生体重、　围产期肺炎、　新生儿窒息、　出生缺陷、　其他　　　　　

二、孕产妇梅毒药物应用情况：　　用药、　　未用药

治疗疗程：　 个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：　　　周

治疗药物（多选）：　普鲁卡因青霉素G、　苄星青霉素G、　头孢曲松、　红霉素、　其他　　　　

用药时期（多选）：　孕早期、　孕中期、　孕晚期、　产时

是否规范治疗：　 是、　否

用药详细信息：

第一个疗程

开始用药孕周：　　 孕周，药物名称：　普鲁卡因青霉素G、　苄星青霉素G 、　头孢曲松、　红霉素、　其他　　　

持续用药次（天）数：　　　 次（天），用药剂量　　　　（万U/次或g/日）

第二个疗程

开始用药孕周：　　 孕周，药物名称：　普鲁卡因青霉素G 、　苄星青霉素G 、　头孢曲松、　红霉素、　其他　　

　持续用药次（天）数：　　　 次（天），用药剂量　　　　（万U/次或g/日）

第三个疗程

开始用药孕周：　　 孕周，药物名称：　普鲁卡因青霉素G、　苄星青霉素G、　头孢曲松、　红霉素、　其他　　　

　持续用药次（天）数：　　　 次（天），用药剂量　　　　（万U/次或g/日）

三、梅毒检测情况：

孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
　　快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）　　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）　　　滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）　　　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

　 其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
　　快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）　　滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日
　　性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）　　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

　 其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 滴度结果：　1：　 ，检测时间：　　　　　　年　　 月　　 日

四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况

姓名：　　　　　　　　　　　　　　性别：　男、　女　　出生体重：　　　　　 克　　　出生身长：　　　.　厘米

（一）随访情况：　未失访、　　失访，失访原因　　　　　　

（二）存活情况：　存活、　　　死亡，死亡原因　　　 ，死亡时间：　　　　　 年　　 月　　 日

（三）相关症状（多选）：　未发现、　水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、　鼻炎或喉炎、　全身性淋巴结肿大

　骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、　贫血、　肝脾肿大、　不详、　其他　　　　　　　

（四）梅毒检测结果：　未检测、　阴性、　阳性、　不确定、　不详、　其他　　　　　　　　　　

（五）是否需要进行预防性治疗　　 是　　　否

（六）是否接受预防性治疗　　　　 是　　　否

（七）儿童梅毒感染状态：　 诊断先天梅毒、　排除梅毒感染

（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）

　出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍；

　暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；

　随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；

　 随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。

（九）诊断时间：　　　　年 　　　　月 　　　　日

（十）是否进行先天梅毒治疗　　是　　　否

（十一）备注（非必填）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告医生：　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　 年　　 月　　 日