填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
表2-Ⅰ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表
（由助产机构填写）
市（县）
医院（妇幼保健院）
年
月
编号
| 项 目
| 人数
| 指标说明
|
1.
| 孕期
| 接受初次产前保健的孕妇数
|
| 指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。
|
2.
| 接受梅毒检测孕妇数
|
| 孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结果报告单为依据。
|
3.
| 其中：梅毒感染孕妇数
|
| 包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。
|
4.
| 接受乙肝表面抗原检测孕妇数
|
| 孕期初次接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的孕妇数，以检测结果报告单为依据。
|
5.
| 其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数
|
| 包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。
|
6.
| 住院分娩
| 梅毒
| 孕期接受梅毒检测产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期接受梅毒检测的人数。
|
7.
| 仅产时接受梅毒检测产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果报告单填写。
|
8.
| 仅产时诊断为梅毒感染产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅分娩时才接受该检测、且诊断为梅毒感染的产妇人数。
|
9.
| 梅毒感染产妇总数
|
| 在本机构住院分娩的所有诊断为梅毒感染的产妇人数，无论其在孕期还是产时诊断为梅毒感染。
|
10.
| 梅毒感染产妇所娩活产数
|
| 在本机构住院分娩的梅毒感染产妇分娩活产数。
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11.
| 乙肝
| 孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的人数。
|
12.
| 仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及相关检测结果报告单填写。
|
13.
| 仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数
|
| 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接受该检测、且乙肝表面抗原阳性的产妇人数。
|
14.
| 乙肝表面抗原阳性产妇总数
|
| 在本机构住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。
|
15.
| 乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数
|
| 本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。
|
16.
| 其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数
|
| 在本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。
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填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
表2-Ⅱ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表
（由县/市妇幼保健机构填写）
市（县）
年
月
编号
| 项 目
| 人数
| 指标说明
|
17.
| 非住院分娩
| 梅毒
| 接受梅毒检测产妇数
|
| 接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“梅毒检测结果报告单”为依据。
|
18.
| 梅毒感染产妇数
|
| 非住院分娩的所有诊断为梅毒感染产妇人数。
|
19.
| 梅毒感染产妇所娩活产数
|
| 非住院分娩的所有梅毒感染产妇分娩活产数。
|
20.
| 乙肝
| 接受乙肝表面抗原检测产妇数
|
| 接受过乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“检测结果报告单”为依据。
|
21.
| 乙肝表面抗原阳性产妇总数
|
| 非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数。
|
22.
| 乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数
|
| 非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。
|
23.
| 其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数
|
| 非住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。
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填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表3-Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）
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二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他
确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日
本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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三、丈夫/性伴情况
姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测
HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后
艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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