附表4
安全生产检测检验乙级机构审批备案表
机构名称
| | 资质证书编号
| | 发证日期
| 年 月 日
| 批准机关
| | 有效日期
| 年 月 日
| 批准日期
| 年 月 日
| 批准文号
| | 批准的检测检验能力范围
（文字表述）
| | 技术负责人
| | 质量负责人
| | 设备设施
原值
| 万元
| 机构在编人员数
| 人
| 专业技术人员数
| 人
| 专业技术人员
构成
| 高级： 人；中级： 人
| 注册安全
工程师人数
| 人
| 法人执照（证书）
编号
| | 成立
日期
| | 注册资金
| 万元
| 颁发机关
| | 经营期限
| | 注册地址
| | 办公地址
| | 邮政
编码
| | 电 话
| | 传真
| | 电子
邮箱
| | 法定代表人
| | 电话
| | 移动
电话
| | 主持工作负责人
| | 电话
| | 移动
电话
| | 机构联系人
| | 电话
| | 移动
电话
| | 备注：
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