注：1. 请用“√”标记监测科室；如为“其他”，请详细填写监测科室名称。 2.按照流感监测周历表。
填表人：
填表日期：□□□□年□□月□□日
附表3
住院严重急性呼吸道感染病例调查表
一、调查表管理信息
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1. 调查表编号□□□□□□□□ （同附表1中标本编号） 2.住院号□□□□□□□□□□
3.填报单位
4.病例调查科室：
□4.1病房：□呼吸内科 □儿内科 □感染性疾病科
□4.2重症监护室（ICU）：□呼吸内科 □儿内科□感染性疾病科 □急诊科
□4.3 重症医学科：□呼吸内科 □感染性疾病科 □4.4其他（请详述）
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二、病案信息采集
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（一）基本信息
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1.姓名 1.1家长姓名（若是儿童，请填写）：
2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（1-12个月）
4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg （＜2岁婴幼儿和孕妇不需登记）
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7.现住址：
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8.联系人： 9.联系电话：
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（二）住院日期和诊断
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1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：
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（三）既往史
1.有无下述基础疾病
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1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请填写疾病名称）
1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚
如果是， □高血压 □冠心病 □其他（请填写疾病名称）
1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□糖尿病 （请选择糖尿病类型：□1型 □2型 □不清楚）
□高脂血症 □其他（请填写疾病名称）
1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，请填写疾病名称
1.7 发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况） □是 □否 □不清楚； 如果是，请列出
1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚
□其他疾病1
□其他疾病2
□其他疾病3
2.（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？ □是 □否 □不清楚
如果是，孕期 周，第 次
3.过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚
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三、临床表现、治疗、并发症与转归
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（一）主要临床表现
患者发病后是否出现过下述症状或体征：
1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃
2.咽痛 □是 □否 □不清楚
3.咳嗽 □是 □否 □不清楚
4.气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚
5.气促 □是 □否 □不清楚
请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟
6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚
如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音
□小水泡音 □其他（请详述）
7.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚
以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分
8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚
9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚
10.抽搐 □是 □否 □不清楚
11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣 □是 □否 □不清楚
（二）治疗
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1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是 □否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称
神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □扎那米韦
烷胺类药物：□金刚烷胺 □金刚乙烷
2.是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否
3.收治ICU：□是 □否
（三）并发症： □有 □无（跳至第（四）部分） □不清楚
1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，请选择肺炎类型：（可多选）
□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（请填写疾病名称） □不清楚
2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚
3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） □是 □否 □不清楚
4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚
5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚
6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚
7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚
8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚
9.其他1 其他2
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（四）出院日期和诊断
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1.出院日期：□□年□□月□□日
2.主要出院诊断 ：
3.疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡
3.1如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日
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填表人：
填表日期：□□□□年□□月□□日
附表4
流感监测周历表
周代码
| 周起始日期
| 周终止日期
|
| 周代码
| 周起始日期
| 周终止日期
|
1101
| 2011/1/3
| 2011/1/9
|
| 1127
| 2011/7/4
| 2011/7/10
|
1102
| 2011/1/10
| 2011/1/16
|
| 1128
| 2011/7/11
| 2011/7/17
|
1103
| 2011/1/17
| 2011/1/23
|
| 1129
| 2011/7/18
| 2011/7/24
|
1104
| 2011/1/24
| 2011/1/30
|
| 1130
| 2011/7/25
| 2011/7/31
|
1105
| 2011/1/31
| 2011/2/6
|
| 1131
| 2011/8/1
| 2011/8/7
|
1106
| 2011/2/7
| 2011/2/13
|
| 1132
| 2011/8/8
| 2011/8/14
|
1107
| 2011/2/14
| 2011/2/20
|
| 1133
| 2011/8/15
| 2011/8/21
|
1108
| 2011/2/21
| 2011/2/27
|
| 1134
| 2011/8/22
| 2011/8/28
|
1109
| 2011/2/28
| 2011/3/6
|
| 1135
| 2011/8/29
| 2011/9/4
|
1110
| 2011/3/7
| 2011/3/13
|
| 1136
| 2011/9/5
| 2011/9/11
|
1111
| 2011/3/14
| 2011/3/20
|
| 1137
| 2011/9/12
| 2011/9/18
|
1112
| 2011/3/21
| 2011/3/27
|
| 1138
| 2011/9/19
| 2011/9/25
|
1113
| 2011/3/28
| 2011/4/3
|
| 1139
| 2011/9/26
| 2011/10/2
|
1114
| 2011/4/4
| 2011/4/10
|
| 1140
| 2011/10/3
| 2011/10/9
|
1115
| 2011/4/11
| 2011/4/17
|
| 1141
| 2011/10/10
| 2011/10/16
|
1116
| 2011/4/18
| 2011/4/24
|
| 1142
| 2011/10/17
| 2011/10/23
|
1117
| 2011/4/25
| 2011/5/1
|
| 1143
| 2011/10/24
| 2011/10/30
|
1118
| 2011/5/2
| 2011/5/8
|
| 1144
| 2011/10/31
| 2011/11/6
|
1119
| 2011/5/9
| 2011/5/15
|
| 1145
| 2011/11/7
| 2011/11/13
|
1120
| 2011/5/16
| 2011/5/22
|
| 1146
| 2011/11/14
| 2011/11/20
|
1121
| 2011/5/23
| 2011/5/29
|
| 1147
| 2011/11/21
| 2011/11/27
|
1122
| 2011/5/30
| 2011/6/5
|
| 1148
| 2011/11/28
| 2011/12/4
|
1123
| 2011/6/6
| 2011/6/12
|
| 1149
| 2011/12/5
| 2011/12/11
|
1124
| 2011/6/13
| 2011/6/19
|
| 1150
| 2011/12/12
| 2011/12/18
|
1125
| 2011/6/20
| 2011/6/26
|
| 1151
| 2011/12/19
| 2011/12/25
|
1126
| 2011/6/27
| 2011/7/3
|
| 1152
| 2011/12/26
| 2012/1/1
|
