五、北京协和医院（1人）
郭赛珊
附件2
编号：
国家中医药管理局全国名老中医药专家
传承工作室建设项目任务书
（中央单位）
国家中医药管理局人事教育司制
二○一一年 月 日
填写说明：
1、《国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目任务书（中央单位）》（以下简称《任务书》）系指国家中医药管理局为开展全国名老中医药专家传承工作室建设项目而设计的任务书。“编号”由国家中医药管理局人事教育司统一填写。
2、国家中医药管理局人事教育司是项目管理部门为甲方，项目负责部门为乙方，项目承担单位为丙方。
3、项目承担单位是指接受委托具体实施项目的单位。项目承担单位根据确定的项目，填写《任务书》，一式五份，报国家中医药管理局人事教育司。此《任务书》三方共同签署，甲方留档三份，乙丙方各持一份。
4、项目负责部门是指项目承担单位上级主管部门，按照有关要求，具体负责督促项目的执行。
5、国家中医药管理局人事教育司将根据《任务书》，不定期对工作室建设进展进行指导、督促、检查。
6、此任务书须用A4纸计算机打印，超出格式者可另加页。所有填写内容必须真实有效，确无填写内容时请填“无”。
7、联系电话：010-59957643
E-mail：scjjc@satcm.gov.cn
联系地址：北京市东城区工体西路1号
国家中医药管理局人事教育司师承继教处
邮编：100027
一、国医大师/名老中医药专家基本信息
姓名
|
| 性别
|
| 年龄
|
| 健康状况
|
|
身份证号
|
| 职称
|
| 学历/学位
|
|
从事中医临床
或中药工作年限
|
| 目前周门诊
次数/人数
|
|
临床专业、专科专病情况
| 专业/专科：
|
擅治病种：
|
承担“十五”“十一五”名老专家传承研究项目情况
| □十五
| □十一五
|
担任全国老中医药学术经验继承指导老师情况
| □一批
| □二批
| □三批
| □四批
|
已经整理出版的
学术思想、临床经验著作及相关信息
| 名称
| 出版社
| 出版年份
|
|
|
|
在学术组织或社会团体（曾）任职情况
|
|
退休前所在单位
|
| 电话
|
|
现出诊单位
|
| 电话
|
|
家庭住址
|
| 电话
|
|
通讯地址
|
| 邮编
|
|
手机号
| | 电子邮箱
|
|
