式样七
(此处印制复议机关名称)
刑事赔偿复议决定书
×公赔复字[ ] 号
赔偿请求人：
(姓名) 性别：________年龄：________
工作单位：________________电话：________________
住所：________________邮编：________________
[赔偿请求人：
(法人或组织名称) 电话：________________
住所：________________邮编：________________
法定代表人／主要负责人：
(姓名) 职务：________________]
[委托代理人：
(姓名) 电话：________________]
被申请人：
(赔偿义务机关名称)
住所：________________________
法定代表人／主要负责人：
(姓名) 职务：________________________
本机关于________年________月________日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求
(具体赔偿要求) 。
经审理查明：
(主要事实和理由) 。
上述事实有下列证据证明：________________________________________________________________________________________________________。
本机关认为：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。根据《
中华人民共和国国家赔偿法》
(引用具体法律条文) 的规定，本机关决定如下：_______________________________________________________________________________________________________________________________________。
如不服本决定，可以自收到本决定之日起三十日内，向_____________人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
年 月 日
(复议机关印章或者国家赔偿专用章)
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。
