如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向_____________人民法院提起诉讼。
年 月 日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样六
(此处印制赔偿义务机关名称)
刑事赔偿决定书
×公刑赔字[ ] 号
赔偿请求人：
(姓名) 性别：________年龄：________
工作单位：________________电话：________________
住所：________________邮编：________________
[赔偿请求人：
(法人或组织名称) 电话：________________
住所：________________邮编：________________
法定代表人／主要负责人：
(姓名) 职务：________________]
[委托代理人：
(姓名) 电话：________________]
本机关于________年________月________日收到赔偿请求人的刑事赔偿申请，请求
(具体赔偿要求) 。
经审理查明：
(主要事实和理由) 。
上述事实有下列证据证明：_____________________________________________ ________________________________________________________________________。
本机关认为：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。根据《
中华人民共和国国家赔偿法》
(引用具体法律条文) 的规定，本机关决定如下：
(说明是否赔偿、赔偿方法、赔偿项目、赔偿数额) 。
如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向_____________申请复议。
年 月 日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
