(此处印制赔偿义务机关名称)
国家赔偿申请补正告知书
×公赔补字[ ] 号
(赔偿请求人)：
本机关于________年________月________日收到你提出的国家赔偿申请。经审查认为：该申请
(如国家赔偿事项不具体，材料不齐全等) 。依照《
中华人民共和国国家赔偿法》第
十二条的规定，请自收到本告知书之日起________日内补正以下材料：
说明需补正材料要求 。补正申请材料所用时间不计入国家赔偿审理期限。
年 月 日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)
一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。
式样五
(此处印制赔偿义务机关名称)
行政赔偿决定书
×公行赔字[ ] 号
赔偿请求人：
(姓名) 性别：________年龄：________
工作单位：________________电话：________________
住所：________________邮编：________________
[赔偿请求人：
(法人或组织名称) 电话：________________
住所：________________邮编：________________
法定代表人／主要负责人：
(姓名) 职务：________________]
[委托代理人：
(姓名) 电话：________________]
本机关于________年________月________日收到赔偿请求人的行政赔偿申请，请求
(具体赔偿要求) 。
经审理查明：
(主要事实和理由) 。
上述事实有下列证据证明：_____________________________________________ ________________________________________________________________________。
本机关认为：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。根据《
中华人民共和国国家赔偿法》
(具体法律条文) 的规定，本机关决定如下：
(说明是否赔偿、赔偿方法、赔偿项目、赔偿数额) 。
