三、请各地区核与辐射安全监督站对辖区内2011年需要延续许可证的单位进行统计，并说明是否需要进行现场检查和召开专家审查会议及原因。请各站于2011年2月1日前按附件二表格要求填写，将统计结果报送我部辐射安全管理司。
附件：1.辐射安全许可证延续申请表
2.2011年许可证延续单位情况汇总表
二○一一年一月十八日
附件一：
辐射安全许可证延续申请表
受理文号：
单位名称
（盖章）
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地 址
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法定代表人
| 姓 名
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| 单位电话
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证件类型
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| 号 码
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种类和范围
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| 证书编号
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有效期至
| 年 月 日
| 发证日期
| 年 月 日
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经办人
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| 电 话
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附 件
| □辐射安全许可证正、副本复印件
□监测报告
□许可证有效期内的辐射安全防护工作总结
□其他
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经办人： 日期：
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