填表人：　　　审核人：　　 签发人：　　 申报日期：　 年 月　日

　　二、煤矿作业场所存在的主要职业危害
　　煤矿名称：

序号	职业危害因素名称	作业场所	接触职业危 害因素人数	浓（强）度	工程防护设施		个体防护用品
					有（名称）	无	有（名称）	无

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