备注（委托的微生物菌剂检验评价机构多于1个，以及入境菌剂样品超过5个时，参照上述要求，在本栏目填报评价机构和入境菌剂样品的有关信息）：

申报单位：

菌剂样品名称：

提交日期：

评审日期：

一、进出口经营者申报的微生物菌剂主要成分与检测机构的检测结果是否一致

二、微生物菌种（群）对人体健康和生态环境构成危险或潜在风险的评价

三、微生物菌剂是否已经在出口国进行安全生产和使用

四、项目负责人和工作人员是否具备微生物生产、应用和安全操作性专业学历或者资格

五、微生物菌剂生产、使用、储藏、运输和处理的环境安全控制措施和事故处置应急预案是否可行

六、微生物菌剂样品环境安全评审总体结论和意见

专家组长签名：　　　　　　　　　

日　 期：　　　　　　　　　

环保用微生物菌剂样品环境安全证明

编号

　　　　　　　　：

你单位申报的从　　（国家、地区）进口的　　　　　　　 ，商品名称　　　　　　　　　 ，用途　　　　　　　　　　　　，经环保用微生物环境安全评价专家委员会会议评审，申报微生物菌剂主要成分（见附表）与　　　　　　　　　 检测结果一致，环境安全评价合格，特此证明。

本证明仅对送检样品负责，有效期三年。

年 　 月 　 日