备注（微生物菌剂样品清单，包括名称、数量及规格）：

环保用微生物菌剂样品入境通知单

微生物菌剂境内接收单位

单位名称

单位地址

法人代码

联 系 人

联系电话

微生物菌剂境外发送单位

单位名称

输出国家或地区

合同/提（运）单号

运输工具名称

入境口岸

入境后微生物菌剂评价机构

单位名称

单位地址

联 系 人

联系电话

入境微生物菌剂情况

菌 剂 名 称

菌剂编号（码）

规格

数量/重量

包装形式

1.　　 上述样品需调往检验评价单位实施环境安全评价。

2.　　 直属检验检疫局签发样品卫生检疫审批单。

3.　　 上述样品仅限于检验和环境安全评价，不准销售、使用。

签发部门（公章）　　　　　　　　　　　　

日　期　　　　　年　　　 月　　　日