第二十七条 本办法自2011年1月1日起施行。劳动和社会保障部2003年9月23日颁布的《
工伤认定办法》同时废止。
编号：
工 伤 认 定申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
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| 性别
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| 出生日期
| 年 月 日
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身份证号码
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| 联系电话
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家庭地址
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| 邮政编码
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工作单位
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| 联系电话
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单位地址
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| 邮政编码
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职业、工种或工作岗位
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| 参加工作时间
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事故时间、地点及主要原因
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| 诊断时间
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受伤害部位
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| 职业病名称
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接触职业病
危害岗位
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| 接触职业病
危害时间
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受伤害经过简述（可附页）
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申请事项：
申请人签字：
年 月 日
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用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
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社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
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经办人签字：
年 月 日
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负责人签字：
（公章）
年 月 日
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备注：
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