时间
| 住院第6-9天
| 住院第7-10天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医生查房
□ 评估辅助检查结果，评价神经功能状态
□ 有手术指征者转科行血管内成形术
□ 抗血小板及对症治疗
| □ 向患者及家属介绍病愈出院后注意事项
□ 病情稳定患者办理出院手续
□ 转科病人办理转科手续
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 既往基础用药
□ 抗血小板药
□ 他汀类药物
□ 神经保护及对症药物
| 出院医嘱：
□ 出院带药
|
主要
护理
工作
| □ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
| □ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
|
病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | |
医师
签名
| | |
颅内静脉窦血栓形成临床路径
（2010年版）
一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。
2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。
3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。
4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。
5.排除良性颅内压增高等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）。
1.抗血栓治疗：
（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。
（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。
2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。
3.对症治疗：
（1）降低颅内压。
（2）控制体温。
（3）防治癫痫。
（4）维持水电解质平衡。
（5）治疗感染。
（6）营养支持。
（四）标准住院日为2-4周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。
3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉，感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平；
（3）心电图、X线胸片；
（4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查；
（5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。
2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。
（七）选择用药。
1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。
2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。
3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。
4.对症治疗药物：
（1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。
（2）纠正水、电解质紊乱药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。
2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。
3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。
4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。
二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：2-4周
时间
| 住院第1天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 完善辅助检查
□ 评估既往辅助检查结果，必要时复查
□ 初步确定治疗方案
□ 完成首次病程记录等病历书写
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 用药依据病情下达
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平
□ 心电图、X线胸片
□ 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查
□ 头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA）
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 严密观察患者病情变化
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| |
医师
签名
| |
时间
| 住院第2天
| 住院第3-5天
| 住院第6天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 书写病程记录
□ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□ 复查患者抽血项目中异常的检查
| □ 三级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 完成三级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划
| □ 上级医师查房
□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□ 神经科查体
□ 完成上级医师查房记录
□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□ 相关科室会诊
□ 康复治疗
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物或溶栓药物
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 根据特殊病史选择相应检查
□ 相关科室会诊
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 依据病情需要下达
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 既往基础用药
□ 抗凝药物
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT
□ 依据病情需要下达
|
主要
护理
工作
| □ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
| □ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
| □ 观察病情变化同前
□ 按时评估病情，相应护理措施到位
|
病情
变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
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