时间
| 住院第4-6天
| 住院第7-13天
| 住院第14-21天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 肌力检查
□ 观察治疗后有病情有无变化
| □ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
| □ 向患者交代出院注意事项
□ 通知出院
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 告知出院后注意事项及治疗方案
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 药物
临时医嘱：
□ 复查异常化验指标
□ 辅助药物治疗
□ 通知患者明日出院
| 出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
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主要
护理
工作
| □ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
| □ 观察患者病情变化
□ 严格执行医嘱
□ 肢体、吞咽功能评价
□ 患者宣教
| □ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
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病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
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护士
签名
| | | |
医师
签名
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急性横贯性脊髓炎临床路径
（2010年版）
一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。
（二）诊断依据。
根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》（横贯性脊髓炎工作组）。
1.诊断标准：
（1）急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。
（2）症状和体征累及双侧，但不一定对称。
（3）有明确的感觉平面。
（4）神经影像学检查排除脊髓压迫症（MRI/脊髓造影术）。
（5）脑脊液白细胞正常/增多或IgG指数降低/增高；脊髓MRI阴性/钆增强改变。若发病早期无炎性证据者，可于发病后2-7天重复腰椎穿刺和MRI检查。
（6）病情在发病4小时至数天达到高峰。
2.排除标准：
（1）近10年脊髓放射治疗病史。
（2）脊髓前动脉血栓形成临床表现。
（3）脊髓动静脉畸形的MRI表现（脊髓表面显示异常流空现象）。
（4）结缔组织病的血清学或临床证据。
（5）感染性疾病的神经系统表现。
（6）多发性硬化的头颅MRI表现。
（7）视神经炎的病史和表现。
完全符合上述诊断标准，且不具备任一排除标准患者可明确诊断为急性横贯性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准，但高度怀疑急性横贯性脊髓炎患者，可诊断为可能急性横贯性脊髓炎。
（三）治疗方案的选择。
根据第6版《神经病学》（贾建平主编，人民卫生出版社，2008）。
1.一般治疗。
2.药物治疗。
3.康复治疗。
（四）标准住院日为4-6周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G37.3急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎疾病编码。
2.患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗。
3.发病＞28天的脊髓炎或可能为横贯性脊髓炎患者不再进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等；
（4）头颅及脊髓MRI平扫与强化；
（5）腰穿脑脊液检查：常规、生化、细胞学检查、IgG 指数，寡克隆区带、24小时IgG合成率；
（6）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）；
（7）视力、视野和眼底检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）腰穿脑脊液检查：TORCH、莱姆抗体等；
（2）必要时行脊髓血管造影检查；
（3）视觉诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。
（七）选择用药。
1.首选甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，同时予以钙剂预防骨质疏松。甲基强的松龙冲击治疗，500-1000mg静脉滴注，每日一次，连用3-5天，或应用地塞米松治疗，10-20mg静脉滴注，每日一次，连用7-14天。之后改用泼尼松口服，60mg/d，维持4-6周逐渐减量停药。
2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。可按每公斤体重0.4g计算，静脉滴注，每日一次，连用3-5天。
3.可选用维生素B族等神经营养药物。
4.可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗。
5.可选用血管扩张药物。
6.并发感染者，合理应用抗菌药物。
7.预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂。
（八）出院标准。
1.病情改善或平稳。
2.MRI复查病变稳定或比治疗前改善。
3.没有需要继续住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径（宽进），但入院1-2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断（严出），并退出路径/转入其他相应疾病路径。
2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关路径。
二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：28-42天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史，体格检查
□ 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI
□ 医患沟通
□ 完善检查
□ 确定药物治疗方案
□ 完成首次病程记录和病历记录
| □ 上级医师查房
□ 实施检查项目并追踪检查结果
□ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案
□ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗
□ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 二级护理
□ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗
□ 维生素B族等神经营养药
□ 可选用血管扩张药
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等
□ 查视力、视野、眼底
□ 预约康复治疗
□ 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）
□ 预约头颅及脊髓MRI平扫＋强化
□ 可选择预约脊髓血管造影
□ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 二级护理
□ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗
□ 应用甲基强的松龙冲击治疗
□ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注
□ 可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗
□ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药
□ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂
□ 预防骨质疏松，加用钙剂
临时医嘱：
□ 腰穿脑脊液检查
□ 对症处理
□ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。
□ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形
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主要
护理
工作
| □ 入院评估
□ 病情观察
□ 正确执行医嘱
| □ 病情观察
□ 正确执行医嘱
□ 护理措施到位
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病情
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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