成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径
（2010年版）
一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：G40.309）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》（2007年）和《国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。
（三）治疗方案的选择。
1.一般措施
（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
（2）实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。
（3）病因检查：根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
（1）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量10mg-20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。发作未终止者，15-30min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。
（2）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg-30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min-6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg-20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg-10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d-4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。
（3）三线药物：首选咪达唑仑/异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。异丙酚首次负荷剂量1mg/kg-3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg-2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h-10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。
4.病因治疗：对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。
（四）标准住院日为7-14天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目：感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。
（七）选择用药。
1.静脉输注AEDs原则：快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项：注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。
（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。
（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。
（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。
（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
（八）出院标准。
1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。
（九）变异及原因分析。
癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。
二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单
适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：7-14天
时间
| 住院第1天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
□ 基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）
□ 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案
□ 纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等
□ 快速了解病史及查体
□ 查看既往辅助检查：影像学、脑电图、血药物浓度等
□ 初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素
□ 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）
□ 完成病程记录等病历书写
□ 难治性SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备
□ 发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价
□ 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科重症护理常规
□ 特级护理
□ 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）
临时医嘱：
□ 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）
□ 静脉抗癫痫药物尽快终止SE
□ 迅速纠正内环境紊乱
□ 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图
□ 服抗癫痫药物者行血药浓度测定
□ 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗
□ 补液：生理盐水
□ 难治性SE有条件的转NICU
□ 难治性SE有条件的行脑电图实时监测
□ 难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气
|
主要
护理
工作
| □ 入院介绍及制度宣教
□ 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）
□ 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况
□ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）
□ 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机，抬高头位30度）
□ 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单
□ 协助做好检查前准备
|
疾病变异记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| |
医师
签名
| |
时间
| 住院第2天
| 住院第3-4天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 三级医师查房，书写查房记录
□ 明确癫痫持续状态分类及病因诊断
□ 记录并分析发作特点
□ 根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药
□ 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应
□ 不明原因患者必要时行腰穿检查
□ 发作不对称或病因不明者，行头颅CT
□ 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗
□ 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果
| □ 上级医师查房，书写上级医师查房记录
□ 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估
□ 必要时修正诊断和治疗方案
□ 必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查
□ 根据发作情况及检查结果进行药物调整
□ 逆转可能出现的药物不良反应
□ 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一级护理
□ 尽早肠道营养
□ SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效
□ 肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗
临时医嘱（必要时）：
□ 头颅影像学检查头颅CT
□ 脑电图实时监测
□ 不明原因者行腰穿脑脊液检查
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等
□ 胸片
□ 痰培养
□ 发热患者物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机
| 长期医嘱：
□ 神经科护理常规
□ 一/二级护理
□ 口服抗癫痫药物
临时医嘱（必要时）：
□ 脑电图监测
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能
□ 复查痰培养
□ 发热患者行物理降温
□ 发作控制患者拟行脱机
|
主要
护理
工作
| □ 运用安全流程，进行安全护理
□ 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、四肢运动及有无损伤）
□ 协助做好检查前准备
□ 书写护理记录
| □ 做好安全护理
□ 记录发作情况
□ 书写护理记录
□ 针对具体情况做个体化调整
|
疾病
变异
记录
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
| □ 无 □ 有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | |
医师
签名
| | |
