改制公立医院数 家（询问4-1-7、4-1-8、4-1-9）
其他形式和数量（请填写具体形式和相应的数量）
4-1-5 是否在郊区、新区、卫星城区等区域加强公立医院能力建设？
□1.是 □2.否（跳至4-1-6）
其中：新建公立医院数 家
改扩建公立医院数 家
迁建公立医院数 家
4-1-6 是否加强以下领域的公立医院能力建设？
□1.是 □2.否（跳至4-1-7）
其中：儿科：□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
产科：□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
精神科：□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
老年病科：□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
康复科：□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
其他领域和形式（请填写具体形式）：
，□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
，□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
，□1.单独设立医院 □2.加强现有医院的能力建设
4-1-7 在已经改制的公立医院中
国有资产全部退出的公立医院数 家
国有资产参股的公立医院数 家
国有资产控股的公立医院数 家
4-1-8 改制重组后医院的性质？
□1.非营利性 家
□2.营利性 家
□3.经营性质尚不明确 家
4-1-9 已改制的公立医院中参加公立医院改革试点的医院数量 家，
请按格式写明医院情况：
（格式：医院名称，股权分配情况，医院级别）
（1） ；
（2） ；
（3） 。
4-1-10 组建的医疗（医院）集团数 个
其中，紧密型医疗（医院）集团数 个
多法人并列型医疗（医院）集团数 个
附设分支机构型医疗（医院）集团数 个
附设二级法人机构型医疗（医院）集团数 个
托管型医疗（医院）集团数 个
松散型（合作协议）医疗（医院）集团数 个
组建医疗联合体数 个
4-1-11 是否建立公立医院之间的分工协作机制
□1.是 □2.否（跳至4-1-12）
实行同级医疗机构检查结果互认的公立医院数 家
实行同级医疗机构检验结果互认的公立医院数 家
是否统一设立影像检查中心：□1.是 □2.否
是否统一设立检验中心：□1.是 □2.否
是否实现区域内医院信息的互联共享：□1.是 □2.否
4-1-12 是否建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间的分工协作机制
□1.是 □2.否（跳至4-1-13）
实行公立医院与城乡基层医疗卫生机构间分工协作的公立医院数 家
辐射的基层医疗卫生机构数 家
（本地基层医疗卫生机构总数 家）
其中：与基层医疗卫生机构签订长期合作协议的公立医院数 家
实行对基层医疗卫生机构托管的公立医院数 家
基层医疗卫生机构作为公立医院附设二级法人的公立医院数 家
直接院办院管（分支机构）的公立医院数 家
4-1-13 实行城乡医院对口支援的三级公立医院数 家
支援的县级医院总数 家
直接支援的乡镇卫生院总数 家
4-1-14 实施国家县医院标准化建设的县级医院数 家
4-2-1是否成立了专门承担政府办医职责的市级公立医院管理机构（如医院管理中心、医院管理局、医院管理委员会、理事会等）？
□1.是，具体名称是： ；
□2.否（跳至4-3-1）。
4-2-2公立医院管理机构的性质
□ 1.行政机构；
□ 2.政府特设机构；
□ 3.事业单位（□全额；□差额）；
□ 4.其他，请注明： 。
4-2-3 公立医院管理机构与卫生行政部门的关系
□ 1.市政府协调议事机构，卫生行政部门是成员单位及执行机构（办公室）；
□ 2.本级卫生行政部门内设机构；
□ 3.本级卫生行政部门下设机构但相对独立；
□ 4.独立于本级卫生行政部门
□直属于市政府
□隶属于国资委或与国资委合署办公
□ 5.其他关系，请注明： （如公立医院管理机构实行理事会领导下的行政首长负责制，卫生行政部门领导担任理事会理事长）。
4-3-1 实行社会化管理的国有企业医院数 家
移交政府（卫生行政部门）直接管理 家
与政府所办医院合并 家
实行改制 家
4-3-2 公立医院是否建立了理事会、管理委员会等多种形式的法人治理结构
□1.是 □2.否（跳至4-3-3）
设立层次：
□1.区域性（管辖多家医院）
□2.单个医院，理事会数量 个
理事会（管理委员会）设立性质与形式：
□1.议事协调机构
□2.具有独立法人资格的事业单位
4-3-3 是否理顺政府办医机构与公立医院的职权关系
上收职权包括（如对外投融资、大型医用设备购置、医院管理层薪酬确定等）：
下放职权包括（如副院长任命权等）：
4-3-4 是否建立有关公立医院院长的相关管理制度？
资格制度：□1.是； □2.否
公开选聘制：□1.是； □2.否
通过该方式选拔出来的公立医院院长数 人
职业化专业化培训制度：□1.是； □2.否
4-3-5 是否建立院长激励约束机制？
是否与院长签订多种形式的绩效管理合同：□1.是； □2.否
是否实行年薪制：□1.是； □2.否
是否实行问责制：□1.是； □2.否
由于问责被行政处分的院长人数 人
4-3-5是否建立政府对公立医院绩效考核制度？
□1.是，实行的公立医院数 家
□2.否
绩效考结果是否与院长任免、奖惩等挂钩：□1.是； □2.否
绩效考结果是否与政府的财政补助挂钩：□1.是； □2.否
4-4-1开展预约诊疗的公立医院数 家
4-4-2开展临床路径试点的公立医院数 家
4-4-3实行优质护理的公立医院数 家
4-4-4 建立全成本核算与控制体系的公立医院数 家
4-4-5实施岗位设置聘用的公立医院数 家
4-4-6实行绩效工资的公立医院数 家
4-4-7卫生部和省级电子病历试点公立医院数 家
4-4-8是否建立区域卫生信息共享平台和区域数据处理中心？
□1.是； □2.否
4-4-9建立患者投诉管理机制的公立医院数 家
4-4-10 是否建立医疗纠纷第三方调解机制
□1.是； □2.否
4-4-11是否建立医疗责任保险制度？
□1.是； □2.否
4-4-12 是否建立医疗意外保险制度？
□1.是； □2.否
4-5-1 实施药品零差率销售的公立医院数 家（如果为0，跳至4-5-4）
4-5-2 取消药品加成后如何完善补偿政策及弥补的比例？
□ 设立药事服务费，弥补 ％（如是，请回答4-5-3）；
□ 合理调整医疗服务价格，弥补 ％；
□ 增加政府投入，弥补 ％；
□ 医疗保障支付，弥补 ％；
□ 其他形式或途径，请注明： ，弥补 ％。
4-5-3 设立药事服务费的形式和标准：
1.门急诊按照：
□ 1.诊次； □2.处方； □3.其他形式，请注明： 。
2.门急诊药事费标准： 元。
3.住院按照：
□1.床日； □2.处方； □3.其他形式，请注明： 。
4.住院药事费标准： 元。
4-5-4 是否建立了医院（医院代表）和医保经办机构谈判机制？
□1.是，实行的公立医院数 家
□2.否
4-5-5 是否实行了医保支付制度改革？
□1.是，实行的公立医院数 家
□2.否（跳至4-6-1）
4-5-6 主要的医保支付方式（可多选）
□1.按诊次支付，实行的公立医院数 家
□2.按病种支付，实行的公立医院数 家
□3.按床日支付，实行的公立医院数 家
□4.按人头支付，实行的公立医院数 家
□5.总额预付，实行的公立医院数 家
4-6-1市级卫生行政部门是否设立专门的医疗服务监管机构
□1.是，该机构的名称为_________________，现有人员数 人
□2.否
4-6-2 建立医院信息公开制度的公立医院数 家
4-6-3 是否建立医疗服务质量安全监测体系？
□1.是 □2.否
4-6-4 是否建立医疗质量安全控制评价体系？
□1.是 □2.否
4-6-5 实行外部财务审计制度的公立医院数 家
4-7-1 是否出台了地方性住院医师规范化培训制度的文件？
□1.是 □2.否（跳至4-7-2）
建立的培训基地数 个
覆盖的医院数 家
年培养住院医生数 人
其中：专科医生数 人
全科医生数 人
累计培养住院医生数 人
其中：专科医生数 人
全科医生数 人
4-7-2是否全面落实《指导意见》规定的基本建设、大型医用设备购置、重点学
科发展、离退休人员费用和政策性亏损等政府投入政策？
□1.是 □2.否
除了以上投入，本地是否出台了其他公立医院财政补助政策？
□1.是 □2.否
其中是否包括了人员经费补助：□1.是 □2.否
长期负债消解：□1.是 □2.否
其他：□1.是 □2.否
4-8-1 年末民营医院总数 家
4-8-2 纳入基本医保和新农合定点范围的民营医院数 家
4-8-3 政府购买服务的民营医院数 家
4-8-4 是否出台实施注册医师多点执业实施方案“
□1.是 □2.否
实施方案出台时间 年 月 日
提出申请的医生数 人
允许多点执业的资格要求：
□1.主治医生及以上
□2.副高职称及以上：
□3.正高职称
允许多点执业的机构数量 个
多点执业是否需要获得医生所在医院的批准？□1.是 □2.否
附8-2
表2-2
公立医院改革试点城市试点工作
进展情况调查表
（□2009年 □2010年）
（试点公立医院负责填写，请先阅读填表说明）
填报单位：______省（自治区、直辖市）_______县（市/区）
医院全称
调查负责人：_______________
填表人： 联系电话：_______________
填报日期：_______年___月___日
质量核查员：_______________
核查日期和时间：______年___月___日
核查结果： 1.合格 2.退回修改
填表说明：
1．请分别用两张表格填写2009年和2010年试点工作进展情况，并在表格封面相应年份前面的□中划“√”。
2. 除特殊说明外，统计数字均填写截至当年年末的情况。
3. 有方格“□”的问题，请根据实际情况在相应方格中划“√”；需要填写文字的问题，请根据实际情况将文字填写在“ ”内。
一、医院基本情况
1-1医院类型
□1.综合 □2.专科（请填写专科类型）
1-2医院级别
□1.三级
□2.未定级但参照三级医院管理
□3.二级
□4.未定级但参照二级医院管理
□5.其他
1-3医院是否为以下类型：□0.否（跳至1-6）
□1.新建医院
□2.改扩建医院
□3.迁建医院
□4.整合医院
□5.转型医院
□6.改制医院，国有资产所占比例___________（回答1-4，1-5）
1-4改制后医院的类型：
□1.国有资产全部退出
□2.国有资产参股
□3.国有资产控股
1-5改制后医院的性质？
□1.非营利性
□2.营利性 家
□3.经营性质尚不明确 家
1-6医院是否位于以下区域：□0.否（跳至2-1）
□1.郊区
□2.新区
□3.卫星城
二、试点领域和范围及进展情况（填写2010年的情况）
2-1-1 是否加强以下领域的能力建设？□0.否（跳至2-1-2）
□1.儿科，建设内容
□2.产科：建设内容
□3.精神科：建设内容
□4.老年病科：建设内容
□5.康复科：建设内容
□6.其他（请填写领域和形式）：
科，建设内容
科，建设内容
科，建设内容
2-1-2 是否建立了公立医院之间的分工协作机制
□1.是 □2.否（跳至2-1-3）
是否实行同级医疗机构检查结果互认：□1.是 □2.否
是否实行同级医疗机构检验结果互认：□1.是 □2.否
是否实行与区域内其他医院信息的互联共享：□1.是 □2.否
2-1-3 是否建立医院与城乡基层医疗卫生机构之间的分工协作机制
□1.是 □2.否（跳至2-4）
辐射的基层医疗卫生机构数 家
与基层医疗卫生机构的分工协作形式：
□1.与基层医疗卫生机构签订长期合作协议
□2.对基层医疗卫生机构托管
□3.基层医疗卫生机构作为医院的附设二级法人
□4.直接院办院管（分支机构）
2-1-4 对口支援县级医院数 家（没有请填写0）
对口直接支援的乡镇卫生院总数 家（没有请填写0）
2-1-5 是否是国家县医院标准化建设的县级医院？（县医院填写）
□1.是 □2.否
2-3-1 是否建立了医院独立法人治理结构？
□1.是 □2.否
2-3-2 2010年医院院长职权发生了什么变化？
政府上收了哪些职权（如对外投融资、大型医用设备购置、医院管理层薪酬确定等）：
政府下放了哪些职权（如副院长任命权等）：
2-3-3 政府是否与院长签订多种形式的绩效管理合同：□1.是； □2.否
是否实行院长年薪制：□1.是； □2.否
是否实行院长问责制：□1.是； □2.否
本医院是否有由于问责被行政处分的院长：□1.是； □2.否
2-3-4政府是否对医院实行绩效考核？
□1.是 □2.否（跳至2-4-1）
绩效考结果是否与院长任免、奖惩等挂钩：□1.是； □2.否
绩效考结果是否与政府对医院的财政补助挂钩：□1.是； □2.否
是否因此对医院本年的财政投入有所影响：□1.是； □2.否
2-4-1 医院是否推进重大决策的科学化、民主化？（可多选）
□1.是； □2.否（跳至2-4-2）
通过民主化途径进行的重大决策有：________________________________
_____________________________________________________________________
是否实行院务公开：□1.是； □2.否
成立对医院专项事务实行民主决策的各种委员会数 个
2-4-2 是否推进医院组织结构变革？（可多选）
□1.精简行政机构，实行大部门制
□2.实行护理部垂直管理
□3.实行后勤社会化管理
□4.实行按疾病设置临床科室（整合医学或联合门诊）
□5.实行临床药师制度
□6.其他形式（请填写具体形式）
2-4-3 是否推进医院优化服务流程？□1.是； □2.否（跳至2-4-4）
1.预约诊疗（若没有实行，以下数字均填写0）
电话预约的人次数 人次
网络预约的人次数 人次
现场预约的人次数 人次
预约挂号集中平台预约的人次数 人次
本地住院病人复诊预约率 %
2.是否实行先诊疗后结算：□1.是； □2.否
3.是否实行医保病人即时结算：□1.是； □2.否
2-4-4是否开展临床路径试点？□1.是； □2.否（跳至2-4-5）
其中：实施临床路径的病种数 种
实施临床路径的病例数 例
2-4-5是否实行优质护理？□1.是； □2.否（跳至2-4-6）
其中：实行优质护理的病区数 个
占医院病区的比例 %
实行优质护理的床位数 张
占医院床位的比例 %
2-4-6 是否建立全成本核算与控制体系？
□1.是； □2.否
2-4-7是否推进人事制度与收入分配制度改革？□1.是； □2.否（跳至2-4-8）
1.是否建立覆盖全员的岗位职责体系：□1.是； □2.否
2.是否实行全员聘用制：□1.是； □2.否
3.是否实行合同管理制：□1.是； □2.否
4.是否建立以公益性为导向的人员绩效考核制度（不与医药费用挂钩）：
□1.是； □2.否
5.是否实行岗位绩效工资制度：□1.是； □2.否
2-4-8 是否建立电子病历系统？□1.是； □2.否（跳至2-4-9）
1.电子病历是否覆盖全院：□1.是； □2.否
2.电子病历覆盖的病区数 个
占医院所有病区的比例 %
3.电子病历是否能够与其他临床信息系统互联互通和信息共享？
□1.是； □2.否
2-4-9是否建立了患者投诉管理制度？□1.是； □2.否（跳至2-4-10）
医院是否设立了处理投诉的专门机构：□1.是； □2.否
年受理投诉件数 件
2-4-10 是否购买了医疗责任保险？
□1.是； □2.否
2-5-1 国家基本药物配备品种数 种
国家基本药物使用比例（按金额） %
2-5-2 是否实行了药品零差率销售？□1.是； □2.否（跳至2-5-3）
取消药品加成后收入损失的补偿渠道：
□ 设立药事服务费，弥补 ％（如是，请回答2-5-3）；
□ 合理调整医疗服务价格，弥补 ％；
□ 增加政府投入，弥补 ％；
□ 医疗保障支付，弥补 ％；
□ 其他形式或途径，请注明： ，弥补 ％。
2-5-3 设立药事服务费的形式和标准：
1.门急诊按照：
□ 1.诊次； □2.处方； □3.其他形式，请注明： 。
2.门急诊药事费标准： 元。
3.住院按照：
□1.床日； □2.处方； □3.其他形式，请注明： 。
4.住院药事费标准： 元。
2-5-4 是否建立了医院（医院代表）和医保经办机构谈判机制？
□1.是 □2.否
2-5-5 医院是否实行了医保支付制度改革？
□1.是 □2.否（跳至2-6-1）
2-5-6 主要的医保支付方式（可多选）
□1.按诊次支付
□2.按病种支付
□3.按床日支付
□4.按人头支付
□5.总额预付
2-7-1政府是否对医院全面落实了《指导意见》规定的基本建设、大型医用设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损等政府投入政策？
□1.基本建设投入
□2.大型医用设备购置投入
□3.重点学科发展投入
□4.离退休人员费用投入
□5.政策性亏损补偿
本地政府是否出台了其他公立医院财政补助政策？
□1.是 □2.否 □3.不知道
医院是否获得了以下政府财政补助
□1.人员经费补助：
□2.长期负债消解
□3.其他（请填写具体形式）
2-8-1 本院医生多点执业是否需要获得医院的批准？□1.是 □2.否
本医院被允许多点执业医生的数量 人
指标解释：
1.优质护理服务：指按照卫生部《
2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》等相关文件要求，以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升服务水平的护理服务。
2.医院与医保机构的谈判机制：指双方作为谈判主体，根据规范的谈判规则、科学的谈判程序以及有效的监管流程，通过谈判确定医保支付标准。不包括医保经办机构通过召开座谈会等形式征求医疗机构对支付标准的意见。
附9
表3 公立医院改革试点城市医疗机构情况调查表
医院全称
|
| 组织机构编码
|
|
医院地址
| 省 市 区 号
|
总机电话
|
| 院办电话
|
| 传真
|
|
E-mail地址
|
| 邮编
|
|
机构类型
| □ 综合
| 医院等级
| □3级 □2级 □1级 □其他
|
□ 专科
|
|
|
法定代表人
|
|
