二、梅克尔憩室临床路径表单
适用对象：第一诊断为梅克尔憩室（ICD-10：Q43.001）
行开腹/腹腔镜憩室切除＋小肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302＋45.9101）患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：10 天
时间
| 住院第1-2天
| 住院第3天
（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史，体格检查，完成病历书写
□ 开检查、化验单
□ 上级医生查房并确定手术指征，确定手
术方案
□ 改善一般情况，完善术前准备
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
| □ 手术
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□ 上级医师查房
□ 开术后医嘱
□ 向患者家属交代病情及术后注意事项
□ 确定有无麻醉、手术并发症
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科常规护理
□ 二级护理
□ 无渣饮食
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能，凝血功能，电解质
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 梅克尔憩室24小时核素显像
□ 开塞露或灌肠通便
| 长期医嘱：
□ 外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 心电监护
临时医嘱：
□ 术后急查血常规、电解质
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
□ 其他特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教：介绍责任护士、床位医生、
病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导病人到相关科室进行检查
| □ 保留胃管、尿管
□ 术后密切观察患者情况
□ 术后心理、生活护理
□ 疼痛护理
□ 留置管道护理及指导
□ 记录24小时出入量观察患儿生命体征和腹部体征
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第4天
（术后第1天）
| 住院第5天
（术后第2天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 注意观察生命体征
□ 观察胃管、尿管及性状
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 评估辅助检查结果
□ 完成常规病历书写
| □ 上级医师查房
□ 注意胃管、尿管及性状
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 完成常规病历书写
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科术后常规护理
□ 一/二级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
□ 心电监护
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
| 长期医嘱：
□ 外科术后常规护理
□ 二级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 尿管接袋记量
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
|
主要
护理
工作
| □ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
| □ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理
□ 按医嘱拔除尿管
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
时间
| 住院第6天
（术后第3天）
| 住院第7-9天
（术后第4-6天）
| 住院第10天
（术后第7天，出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化、引流量
□ 确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
| □ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 注意观察体温、血压等
| □ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 术后7天拆线
□ 通知患儿家属出院
□ 交待出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 外科术后常规护理
□ 二级护理
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 停尿管接袋记量
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 切口换药
□ 复查血常规、电解质
□ 拔除胃管（酌情）
□ 拔除尿管
| 长期医嘱：
□ 外科术后常规护理
□ 二级护理
□ 少量饮水过渡至半流质
□ 停胃肠减压、胃管记量
□ 视情况停抗菌药物
| 出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定期随访
|
主要
护理
工作
| □ 密切观察患者病情变化
□ 生活、心理护理
□ 按医嘱拔除胃管、尿管
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 对患儿家属进行出院准备指
导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
| |
医师
签名
| | | |
肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径
（2010年版）
一、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：Q62.101）。
行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3：55.87）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。
2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。
3.辅助检查：
（1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常；
（2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张；
（3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况；
（4）CT和MRI可用于复杂病例检查；
（5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3：55.87）。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q62.101肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（2）心电图、胸片（正位）；
（3）泌尿系统超声；
（4）利尿性同位素肾图或IVU。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）超声心动图（心电图异常者）；
（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；
（3）CT或MRI。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或椎管内麻醉。
2.预防性抗菌菌药物素：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。
3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。
2.伤口愈合良好，尿引流通畅。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。
二、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水（ICD-10：Q62.101）
行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3：55.87）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日 10-14天
时间
| 住院第1-3天
| 住院第3-4天
（手术日）
| 住院第4-5天
（术后第1天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 完成病历书写
□ 完成各项检查
□ 评估检查结果
□ 上级医师查房与手术前评估
□ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
| □ 上级医师查房
□ 手术（肾盂成形术）
| □ 上级医师查房，对手术进行评估
□ 注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、负压球、导尿通畅情况
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片（正位）
□ 泌尿系统超声
□ 利尿性肾图或IVU
□ 超声心动图（必要时）
□ CT或MRI（必要时）
□ 排尿性膀胱尿道造影（必要时）
| 长期医嘱：
□ 今日行肾盂成形术
□ 一级护理
□ 禁食
□ 负压球护理（必要时）
□ 导尿管护理
□ 肾造瘘管护理（必要时）
□ 留置导尿接无菌袋
□ 抗菌药物
□ 镇静剂（必要时）
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 饮水或半流食
□ 负压球护理（必要时）
□ 肾造瘘管护理（必要时）
□ 导尿管护理
□ 留置导尿接无菌袋
□ 抗菌药物
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育
□ 入院护理评估
□ 静脉采血
□ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 观察各引流管是否通畅及色量
□ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 观察各引流管是否通畅及色量
□ 疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
