附件3
项目编号： 密级：
卫生行业科研专项项目财务验收申请报告
项目名称：
项目编号：
项目承担单位（公章）：
项目负责人（签章）：
项目承担单位财务部门负责人（签章）：
项目起止时间： 20 年 月至20 年 月
年 月 日
承 诺 书
本项目财务验收申请报告是项目负责人会同项目承担单位财务部门，在认真清理账目，核实拨款与支出数，正确计算项目实际成本的基础上完成的。本单位法定代表人、财务部门负责人、本项目负责人保证自查报告各项内容真实、客观，并承担由此引起的相关责任。
法定代表人（签章）：
年 月 日
财务部门负责人（签章）：
年 月 日
项目负责人（签章）：
年 月 日
财务验收申请报告编写提纲
1.项目专项经费实际到位情况、使用情况，以及未能按预算执行的情况及原因；项目执行过程中发生的预算调整及报批情况， 说明项目协作单位数、协作单位名称、协作单位变更（合并、新增、撤销）情况。
2.项目对外拨付经费情况，预算外外拨经费情况及原因说明。
3.设备购置与使用情况，设备明细账（单价5万元以上）作为报告依据，实地盘点单价5万元以上的专用设备或办公设备情况。是否有预算外购置/试制设备，若未按计划购置/试制或有预算外购置/试制设备，请详细说明理由。
劳务费、专家咨询费的审核和发放情况。
4. 项目自筹经费实际到位情况，若自筹经费未能及时到位说明原因。
5. 项目经费账面结余的金额及形成原因，应付未付款项金额及使用计划，净结余金额。
6. 项目承担单位制定专项经费管理相关规章制度情况，包括经费是否单独核算，账目设置及管理等。
7. 项目执行过程中预算执行及经费管理遇到的问题、采取的措施及相关建议。
8. 项目经费的审计报告作为财务报告附件。
表1
卫生行业科研专项项目经费支出情况表
项目编号： 项目名称： 金额单位：万元
行次
| 项目
| 批准预算数
| 实际发生数
| 结余数
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专项经费
| 自筹经费
| 合计
| 专项经费
| 自筹经费
| 合计
| 专项经费
| 自筹经费
| 合计
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（1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
| （6）
| （7）
| （8）
| （9）
| （10）
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1
| 一、经费支出
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2
| 1、设备费
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3
| 2、材料费
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4
| 3、测试化验加工费
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5
| 4、燃料动力费
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6
| 5、差旅费
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7
| 6、会议费
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8
| 7、国际合作与交流费
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续表1
卫生行业科研专项项目经费支出情况表（续）
项目编号： 项目名称： 金额单位：万元
行次
| 项目
| 批准预算数
| 实际发生数
| 结余数
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专项经费
| 自筹经费
| 合计
| 专项经费
| 自筹经费
| 合计
| 专项经费
| 自筹经费
| 合计
|
（1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
| （6）
| （7）
| （8）
| （9）
| （10）
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15
| 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
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16
| 9、劳务费
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17
| 10、专家咨询费
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15
| 11、管理费
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16
| 12、其他费用
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17
| 二、经费来源
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18
| 1、申请从专项经费获得的资助
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19
| 2、自筹经费来源
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20
| （1）其他财政拨款
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21
| （2）单位自有货币资金
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22
| （3）其他资金
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