上市公司名称

财务顾问名称

证券简称

证券代码

收购人名称或姓名

实际控制人是否变化

是　□　　　否□

收购方式

通过证券交易所的证券交易 □

协议收购　　　　　　　　 □

要约收购　　　　　　　　 □

国有股行政划转或变更　　 □

间接收购　　　　　　　　 □

取得上市公司发行的新股　 □

执行法院裁定　　　　　　 □

继承　　　　　　　　　　 □

赠与　　　　　　　　　　 □

其他　　　　　　　　　　 □（请注明）___________________

方案简介

序号

核查事项

核查意见

备注与说明

是

否

一、收购人基本情况核查

1.1

收购人身份（收购人如为法人或者其他经济组织填写1.1.1-1.1.6，如为自然人则直接填写1.2.1-1.2.6）

1.1.1

收购人披露的注册地、住所、联系电话、法定代表人与注册登记的情况是否相符

1.1.2

收购人披露的产权及控制关系，包括投资关系及各层之间的股权关系结构图，及收购人披露的最终控制人（即自然人、国有资产管理部门或其他最终控制人）是否清晰，资料完整，并与实际情况相符

1.1.3

收购人披露的控股股东及实际控制人的核心企业和核心业务、关联企业，资料完整，并与实际情况相符

1.1.4

是否已核查收购人的董事、监事、高级管理人员（或者主要负责人）及其近亲属（包括配偶、子女，下同）的身份证明文件

上述人员是否未取得其他国家或地区的永久居留权或者护照

1.1.5

收购人及其关联方是否开设证券账户（注明账户号码）

（如为两家以上的上市公司的控股股东或实际控制人）是否未持有其他上市公司5%以上的股份

是否披露持股5%以上的上市公司以及银行、信托公司、证券公司、保险公司等其他金融机构的情况

1.1.6

收购人所披露的实际控制人及控制方式与实际情况是否相符（收购人采用非股权方式实施控制的，应说明具体控制方式）

1.2

收购人身份（收购人如为自然人）

1.2.1

收购人披露的姓名、身份证号码、住址、通讯方式（包括联系电话）与实际情况是否相符

1.2.2

是否已核查收购人及其直系亲属的身份证明文件

上述人员是否未取得其他国家或地区的永久居留权或者护照

1.2.3

是否已核查收购人最近5年的职业和职务

是否具有相应的管理经验

1.2.4

收购人与最近5年历次任职的单位是否不存在产权关系

1.2.5

收购人披露的由其直接或间接控制的企业核心业务、关联企业的主营业务情况是否与实际情况相符

1.2.6

收购人及其关联方是否开设证券账户（注明账户号码）

（如为两家以上的上市公司的控股股东或实际控制人）是否未持有其他上市公司5%以上的股份

是否披露持股5%以上的上市公司以及银行、信托公司、证券公司、保险公司等其他金融机构的情况

1.3

收购人的诚信记录

1.3.1

收购人是否具有银行、海关、税务、环保、工商、社保、安全生产等相关部门出具的最近3年无违规证明

1.3.2

如收购人设立未满3年，是否提供了银行、海关、税务、环保、工商、社保、安全生产等相关部门出具的收购人的控股股东或实际控制人最近3年的无违规证明

1.3.3

收购人及其实际控制人、收购人的高级管理人员最近5年内是否未被采取非行政处罚监管措施，是否未受过行政处罚（与证券市场明显无关的除外）、刑事处罚

1.3.4

收购人是否未涉及与经济纠纷有关的重大民事诉讼或者仲裁，诉讼或者仲裁的结果

1.3.5

收购人是否未控制其他上市公司

被收购人控制其他上市公司的，是否不存在因规范运作问题受到证监会、交易所或者有关部门的立案调查或处罚等问题

被收购人控制其他上市公司的，是否不存在因占用其他上市公司资金或由上市公司违规为其提供担保等问题

1.3.6

收购人及其实际控制人的纳税情况

说明

1.3.7

收购人及其实际控制人是否不存在其他违规失信记录，如被海关、国土资源、环保等其他监管部门列入重点监管对象

说明

1.4

收购人的主体资格

1.4.1

收购人是否不存在《上市公司收购管理办法》第六条规定的情形

1.4.2

收购人是否已按照《上市公司收购管理办法》第五十条的规定提供相关文件

1.5

收购人为多人的，收购人是否在股权、资产、业务、人员等方面存在关系

收购人是否说明采取一致行动的目的、一致行动协议或者意向的内容、达成一致行动协议或者意向的时间

1.6

收购人是否接受了证券市场规范化运作的辅导

收购人董事、监事、高级管理人员是否熟悉法律、行政法规和中国证监会的规定

二、收购目的

2.1

本次收购的战略考虑

2.1.1

收购人本次收购上市公司是否属于同行业或相关行业的收购

2.1.2

收购人本次收购是否属于产业性收购

是否属于金融性收购

2.1.3

收购人本次收购后是否自行经营

是否维持原经营团队经营

2.2

收购人是否如实披露其收购目的

2.3

收购人是否拟在未来12个月内继续增持上市公司股份

2.4

收购人为法人或者其他组织的，是否已披露其做出本次收购决定所履行的相关程序和具体时间

三、收购人的实力

3.1

履约能力

3.1.1

以现金支付的，根据收购人过往的财务资料及业务、资产、收入、现金流的最新情况，说明收购人是否具备足额支付能力

3.1.2

收购人是否如实披露相关支付安排

3.1.2.1

除收购协议约定的支付款项外，收购人还需要支付其他费用或承担其他附加义务的，如解决原控股股东对上市公司资金的占用、职工安置等，应说明收购人是否具备履行附加义务的能力

3.1.2.2

如以员工安置费、补偿费抵扣收购价款的，收购人是否已提出员工安置计划

相关安排是否已经职工代表大会同意并报有关主管部门批准

3.1.2.3

如存在以资产抵扣收购价款或者在收购的同时进行资产重组安排的，收购人及交易对方是否已履行相关程序并签署相关协议

是否已核查收购人相关资产的权属及定价公允性

3.1.3

收购人就本次收购做出其他相关承诺的，是否具备履行相关承诺的能力

3.1.4

收购人是否不存在就上市公司的股份或者其母公司股份进行质押或者对上市公司的阶段性控制作出特殊安排的情况；如有，应在备注中说明

3.2

收购人的经营和财务状况

3.2.1

收购人是否具有3年以上持续经营记录

是否具备持续经营能力和盈利能力

3.2.2

收购人资产负债率是否处于合理水平

是否不存在债务拖欠到期不还的情况

如收购人有大额应付账款的，应说明是否影响本次收购的支付能力

3.2.3

收购人如是专为本次收购而设立的公司，通过核查其实际控制人所控制的业务和资产情况，说明是否具备持续经营能力

3.2.4

如实际控制人为自然人，且无实业管理经验的，是否已核查该实际控制人的资金来源

是否不存在受他人委托进行收购的问题

3.3

收购人的经营管理能力

3.3.1

基于收购人自身的业务发展情况及经营管理方面的经验和能力，是否足以保证上市公司在被收购后保持正常运营

3.3.2

收购人所从事的业务、资产规模、财务状况是否不存在影响收购人正常经营管理被收购公司的不利情形

3.3.3

收购人属于跨行业收购的，是否具备相应的经营管理能力

四、收购资金来源及收购人的财务资料

4.1

收购资金是否不是来源于上市公司及其关联方，或者不是由上市公司提供担保、或者通过与上市公司进行交易获得资金的情况

4.2

如收购资金来源于借贷，是否已核查借贷协议的主要内容，包括借贷方、借贷数额、利息、借贷期限、担保及其他重要条款、偿付本息的计划（如无此计划，也须做出说明）

4.3

收购人是否计划改变上市公司的分配政策

4.4

收购人的财务资料

收购人完整财务报告及审计意见作为收购报告书附件可上网披露，但须在收购报告书中注明

4.4.1

收购人为法人或者其他组织的，在收购报告书正文中是否已披露最近3年财务会计报表

4.4.2

收购人最近一个会计年度的财务会计报表是否已经具有证券、期货从业资格的会计师事务所审计，并注明审计意见的主要内容

4.4.3

会计师是否说明公司前两年所采用的会计制度及主要会计政策

与最近一年是否一致

如不一致，是否做出相应的调整

4.4.4

如截至收购报告书摘要公告之日，收购人的财务状况较最近一个会计年度的财务会计报告有重大变动的，收购人是否已提供最近一期财务会计报告并予以说明

4.4.5

如果该法人或其他组织成立不足一年或者是专为本次收购而设立的，是否已比照上述规定披露其实际控制人或者控股公司的财务资料

4.4.6

收购人为上市公司的，是否已说明刊登其年报的报刊名称及时间

收购人为境外投资者的，是否提供依据中国会计准则或国际会计准则编制的财务会计报告

4.4.7

收购人因业务规模巨大、下属子公司繁多等原因难以按要求提供财务资料的，财务顾问是否就其具体情况进行核查

收购人无法按规定提供财务材料的原因是否属实

收购人是否具备收购实力

收购人是否不存在规避信息披露义务的意图

五、不同收购方式及特殊收购主体的关注要点

5.1

协议收购及其过渡期间的行为规范

5.1.1

协议收购的双方是否对自协议签署到股权过户期间公司的经营管理和控制权作出过渡性安排

5.1.2

收购人是否未通过控股股东提议改选上市公司董事会

如改选，收购人推荐的董事是否未超过董事会成员的1/3

5.1.3

被收购公司是否拟发行股份募集资金

是否拟进行重大购买、出售资产及重大投资行为

5.1.4

被收购公司是否未为收购人及其关联方提供担保或者与其进行其他关联交易

5.1.5

是否已对过渡期间收购人与上市公司之间的交易和资金往来进行核查

是否可以确认在分期付款或者需要履行要约收购义务的情况下，不存在收购人利用上市公司资金、资产和信用为其收购提供财务资助的行为

5.2

收购人取得上市公司向其发行的新股（定向发行）

5.2.1

是否在上市公司董事会作出定向发行决议的3日内按规定履行披露义务

5.2.2

以非现金资产认购的，是否披露非现金资产的最近2年经具有证券、期货从业资格的会计师事务所审计的财务会计报告，或经具有证券、期货从业资格的评估机构出具的有效期内的资产评估报告

5.2.3

非现金资产注入上市公司后，上市公司是否具备持续盈利能力、经营独立性

5.3

国有股行政划转、变更或国有单位合并

5.3.1

是否取得国有资产管理部门的所有批准

5.3.2

是否在上市公司所在地国有资产管理部门批准之日起3日内履行披露义务

5.4

司法裁决

5.4.1

申请执行人（收购人）是否在收到裁定之日起3日内履行披露义务

5.4.2

上市公司此前是否就股份公开拍卖或仲裁的情况予以披露

5.5

采取继承、赠与等其他方式，是否按照规定履行披露义务

5.6

管理层及员工收购

5.6.1

本次管理层收购是否符合《上市公司收购管理办法》第五十一条的规定

5.6.2

上市公司及其关联方在最近24个月内是否与管理层和其近亲属及其所任职的企业（上市公司除外）不存在资金、业务往来

是否不存在资金占用、担保行为及其他利益输送行为

5.6.3

如还款资金来源于上市公司奖励基金的，奖励基金的提取是否已经过适当的批准程序

5.6.4

管理层及员工通过法人或者其他组织持有上市公司股份的，是否已核查

5.6.4.1

所涉及的人员范围、数量、各自的持股比例及分配原则

5.6.4.2

该法人或者其他组织的股本结构、组织架构、内部的管理和决策程序

5.6.4.3

该法人或者其他组织的章程、股东协议、类似法律文件的主要内容，关于控制权的其他特殊安排

5.6.5

如包括员工持股的，是否需经过职工代表大会同意

5.6.6

以员工安置费、补偿费作为员工持股的资金来源的，经核查，是否已取得员工的同意

是否已经有关部门批准

是否已全面披露员工在上市公司中拥有权益的股份的情况

5.6.7

是否不存在利用上市公司分红解决其收购资金来源

是否披露对上市公司持续经营的影响

5.6.8

是否披露还款计划及还款资金来源

股权是否未质押给贷款人

5.7

外资收购（注意：外资收购不仅审查5.9，也要按全部要求核查。其中有无法提供的，要附加说明以详细陈述原因）

5.7.1

外国战略投资者是否符合商务部、证监会等五部委联合发布的2005年第28号令规定的资格条件

5.7.2

外资收购是否符合反垄断法的规定并履行了相应的程序

5.7.3

外资收购是否不涉及国家安全的敏感事项并履行了相应的程序

5.7.4

外国战略投资者是否具备收购上市公司的能力

5.7.5

外国战略投资者是否作出接受中国司法、仲裁管辖的声明

5.7.6

外国战略投资者是否有在华机构、代表人并符合1.1.1的要求

5.7.7

外国战略投资者是否能够提供《上市公司收购管理办法》第五十条规定的文件

5.7.8

外国战略投资者是否已依法履行披露义务

5.7.9

外国战略投资者收购上市公司是否取得上市公司董事会和股东大会的批准

5.7.10

外国战略投资者收购上市公司是否取得相关部门的批准

5.8

间接收购（控股股东改制导致上市公司控制权发生变化）

5.8.1

如涉及控股股东增资扩股引入新股东而导致上市公司控制权发生变化的，是否已核查向控股股东出资的新股东的实力、资金来源、与上市公司之间的业务往来、出资到位情况

5.8.2

如控股股东因其股份向多人转让而导致上市公司控制权发生变化的，是否已核查影响控制权发生变更的各方股东的实力、资金来源、相互之间的关系和后续计划及相关安排、公司章程的修改、控股股东和上市公司董事会构成的变化或可能发生的变化等问题；并在备注中对上述情况予以说明

5.8.3

如控股股东的实际控制人以股权资产作为对控股股东的出资的，是否已核查其他相关出资方的实力、资金来源、与上市公司之间的业务、资金和人员往来情况，并在备注中对上述情况予以说明

5.8.4

如采取其他方式进行控股股东改制的，应当结合改制的方式，核查改制对上市公司控制权、经营管理等方面的影响，并在备注中说明

5.9

一致行动

5.9.1

本次收购是否不存在其他未披露的一致性动人

5.9.2

收购人是否未通过投资关系、协议、人员、资金安排等方式控制被收购公司控股股东而取得公司实际控制权

5.9.3

收购人是否未通过没有产权关系的第三方持有被收购公司的股份或者与其他股东就共同控制被收购公司达成一致行动安排，包括但不限于合作、协议、默契及其他一致行动安排

5.9.4

如多个投资者参与控股股东改制的，应当核查参与改制的各投资者之间是否不存在一致行动关系

改制后的公司章程是否未就控制权做出特殊安排

六、收购程序

6.1

本次收购是否已经收购人的董事会、股东大会或者类似机构批准

6.2

收购人本次收购是否已按照相关规定报批或者备案

本次收购需取得的批准包括

6.3

履行各项程序的过程是否符合有关法律、法规、规则和政府主管部门的要求

6.4

收购人为完成本次收购是否不存在需履行的其他程序

6.5

上市公司收购人是否依法履行信息披露义务

七、收购的后续计划及相关承诺

7.1

是否已核查收购人的收购目的与后续计划的相符性

7.2

收购人在收购完成后的12个月内是否拟就上市公司经营范围、主营业务进行重大调整

7.3

收购人在未来12个月内是否拟对上市公司或其子公司的资产和业务进行出售、合并、与他人合资或合作的计划，或上市公司拟购买或置换资产的重组计划

该重组计划是否可实施

7.4

是否不会对上市公司董事会和高级管理人员进行调整；如有，在备注中予以说明

7.5

是否拟对可能阻碍收购上市公司控制权的公司章程条款进行修改；如有，在备注中予以说明

7.6

其他对上市公司业务和组织结构有重大影响的计划

7.7

是否拟对被收购公司现有员工聘用计划作出重大变动；如有，在备注中予以说明

八、本次收购对上市公司的影响分析

8.1

上市公司经营独立性

8.1.1

收购完成后，收购人与被收购公司之间是否做到人员独立、资产完整、财务独立

8.1.2

上市公司是否具有独立经营能力

在采购、生产、销售、知识产权等方面是否保持独立

8.1.3

收购人与上市公司之间是否不存在持续的关联交易；如不独立（例如对收购人及其关联企业存在严重依赖），在备注中简要说明相关情况及拟采取减少关联交易的措施

8.2

与上市公司之间的同业竞争问题：收购完成后，收购人与被收购公司之间是否不存在同业竞争或者潜在的同业竞争；如有，在备注中简要说明为避免或消除同业竞争拟采取的措施

8.3

针对收购人存在的其他特别问题，分析本次收购对上市公司的影响

九、申请豁免的特别要求

（适用于收购人触发要约收购义务，拟向中国证监会申请按一般程序（非简易程序）豁免的情形）

9.1

本次增持方案是否已经取得其他有关部门的批准

9.2

申请人做出的各项承诺是否已提供必要的保证

9.3

申请豁免的事项和理由是否充分

是否符合有关法律法规的要求

9.4

申请豁免的理由

9.4.1

是否为实际控制人之下不同主体间的转让

9.4.2

申请人认购上市公司发行新股的特别要求

9.4.2.1

申请人是否已承诺3年不转让其拥有权益的股份

9.4.2.2

上市公司股东大会是否已同意申请人免于发出要约

9.4.3

挽救面临严重财务困难的上市公司而申请豁免要约收购义务的

9.4.3.1

申请人是否提出了切实可行的资产重组方案

9.4.3.2

申请人是否具备重组的实力

9.4.3.3

方案的实施是否可以保证上市公司具备持续经营能力

9.4.3.4

方案是否已经取得公司股东大会的批准

9.4.3.5

申请人是否已承诺3年不转让其拥有权益的股份

十、要约收购的特别要求

（在要约收购情况下，除按本表要求对收购人及其收购行为进行核查外，还须核查以下内容）

10.1

收购人如须履行全面要约收购义务，是否具备相应的收购实力

10.2

收购人以终止被收购公司的上市地位为目的而发出的全面要约，是否就公司退市后剩余股东的保护作出适当安排

10.3

披露的要约收购方案，包括要约收购价格、约定条件、要约收购的期限、要约收购的资金安排等，是否符合《上市公司收购管理办法》的规定

10.4

支付手段为现金的，是否在作出要约收购提示性公告的同时，将不少于收购价款总额的20%作为履约保证金存入证券登记结算机构指定的银行

10.5

支付手段为证券

10.5.1

是否提供该证券的发行人最近3年经审计的财务会计报告、证券估值报告

10.5.2

收购人如以在证券交易所上市的债券支付收购价款的，在收购完成后，该债券的可上市交易时间是否不少于1个月

10.5.3

收购人如以在证券交易所上市交易的证券支付收购价款的，是否将用以支付的全部证券交由证券登记结算机构保管（但上市公司发行新股的除外）

10.5.4

收购人如以未在证券交易所上市交易的证券支付收购价款的，是否提供现金方式供投资者选择

是否详细披露相关证券的保管、送达和程序安排

十一、其他事项

11.1

收购人（包括股份持有人、股份控制人以及一致行动人）各成员以及各自的董事、监事、高级管理人员（或者主要负责人）在报告日前24个月内，是否未与下列当事人发生以下交易

如存在相关情形，应予以说明

如有发生，是否已披露

11.1.1

是否未与上市公司、上市公司的关联方进行合计金额高于3000万元或者高于被收购公司最近经审计的合并财务报表净资产5%以上的资产交易（前述交易按累计金额计算）

11.1.2

是否未与上市公司的董事、监事、高级管理人员进行合计金额超过人民币5万元以上的交易

11.1.3

是否不存在对拟更换的上市公司董事、监事、高级管理人员进行补偿或者存在其他任何类似安排

11.1.4

是否不存在对上市公司有重大影响的其他正在签署或者谈判的合同、默契或者安排

11.2

相关当事人是否已经及时、真实、准确、完整地履行了报告和公告义务

相关信息是否未出现提前泄露的情形

相关当事人是否不存在正在被证券监管部门或者证券交易所调查的情况

11.3

上市公司控股股东或者实际控制人是否出具过相关承诺

是否不存在相关承诺未履行的情形

该等承诺未履行是否未对本次收购构成影响

11.4

经对收购人（包括一致行动人）、收购人的董事、监事、高级管理人员及其直系亲属、为本次收购提供服务的专业机构及执业人员及其直系亲属的证券账户予以核查，上述人员是否不存在有在本次收购前6个月内买卖被收购公司股票的行为

11.5

上市公司实际控制权发生转移的，原大股东及其关联企业存在占用上市公司资金或由上市公司为其提供担保等问题是否得到解决如存在，在备注中予以说明

11.6

被收购上市公司股权权属是否清晰，不存在抵押、司法冻结等情况

11.7

被收购上市公司是否设置了反收购条款

如设置了某些条款，是否披露了该等条款对收购人的收购行为构成障碍

尽职调查中重点关注的问题及结论性意见