正本（第二副本/第三副本）
1.产品运自（出口商名称、地址、国家）：
| 编号：
中国-东盟自由贸易区
优惠关税
原产地证书
（申报与证书合一）
表格E
签发
（国家）
见背页说明
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2.产品运至（收货商名称、地址、国家）：
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3.运输工具及路线（已知）：
离港日期：
船舶名称/飞机等：
卸货口岸：
| 4.官方使用
给予优惠待遇；
不给予优惠待遇（请注明原因）
进口成员方有权签字人签字
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5.项目编号
| 6.包装唛头及编号
| 7.包装件数及种类；产品名称（包括相应数量及进口成员方HS编码）
| 8.原产地标准（见背页说明）
| 9.毛重或其他数量及价格（FOB）
| 10.发票编号及日期
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11.出口商声明
下列签字人声明上述资料及申报正确无讹，所有产品产自
（国家）
且符合中国-东盟自由贸易区原产地规则所规定的原产地要求，该产品出口至
（进口国）
地点和日期，有权签字人的签字
| 12.证明
根据所实施的监管，兹证明出口商所做申报正确无讹。
地点和日期，签字和发证机构印章
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13.
补发 展览
流动证明 第三方发票
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背页说明
1．为享受中国-东盟自由贸易区优惠关税协议下优惠待遇而接受本证书的缔约各方：文莱、柬埔寨、中国、印度尼西亚、老挝、马来西亚、缅甸、菲律宾、新加坡、泰国、越南
2．条件：出口至上述任一方的产品，享受中国-东盟自由贸易区优惠关税协议下优惠待遇的主要条件是：
必须是在目的国可享受关税减让的产品；
必须符合产品由中国东盟自由贸易区任一方直接运至进口方的运输条件，但如果过境运输、转换运输工具或临时储存仅是由于地理原因或仅出于运输需要的考虑，运输途中经过一个或多个中国-东盟自由贸易区非缔约方境内的运输亦可接受；以及必须符合下述的原产地标准。
3．原产地标准：出口到上述国家可享受优惠待遇的货物必须符合下列要求之一：
符合中国-东盟自由贸易区原产地规则三的规定，在出口成员方完全获得的产品；
除上述第（1）项的规定外，为实施中国-东盟自由贸易区原产地规则二（二）的规定，使用原产于中国-东盟自由贸易区非缔约方或无法确定原产地的材料、零件或产物生产和加工产品时，所用材料、零件或产物的总值不超过生产或获得产品船上交货价格的60%，且最后生产工序在出口方境内完成；
符合中国-东盟自由贸易区原产地规则二规定的原产地要求的产品，且该产品在一方用作生产在其他一个或多个缔约方可享受优惠待遇的最终产品的投入品，如最终产品中中国-东盟自由贸易区成分总计不少于最终产品的40%，则该产品应视为原产于对最终产品进行生产或加工的一方；或符合中国-东盟自由贸易区原产地规则附件二的产品特定原产地标准的产品应视为在一方进行了充分加工的货物。
若产品符合上述标准，出口商必须按照下列表格中规定的格式，在本证书第八栏中标明其产品申报享受优惠待遇所依据的原产地标准：
本表格第11栏列名的第一国生产或制造的详情
| 填入第8栏
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（a） 出口国完全生产的产品 （见上述第3款（1）项）
| “完全获得”
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（b） 符合上述第3款（2）项的规定，在出口方加工但并非完全获得的产品
| 单一国家成分的百分比，例如40%
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（c） 符合上述第3款（3）项的规定，在出口方加工但并非完全获得的产品
| 中国-东盟累计成分的百分比，例如40%
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（d） 符合产品特定原产地标准（PSR）的产品
| “PSR” |
4．每一项商品都必须符合规定：应注意一批货物中的所有产品都必须各自符合规定，尤其是不同规格的类似商品或备件。
5．产品名称：产品名称必须详细，以使验货的海关官员可以识别。生产商的名称及任何商标也应列明。
6．协调制度编码应为进口方的编码。
7．第11栏“出口商”可包括制造商或生产商。作为流动证明时，“出口商”也包括中间方的出口商。
8．官方使用：不论是否给予优惠待遇，进口方海关必须在第4栏作出相应的标注（Ö）。
9. 流动证明：作为流动证明时，按照签证操作程序规则十二条的规定，第13栏中的“流动证明”应予以标注（Ö）。成员方的原始签证机构名称、签发日期以及原始原产地证书（Form E）证书的编号也应在第13栏中注明。
10. 第三方发票：当发票是由第三国开具时，第13栏中的“第三方发票”应予以标注（Ö）。该发票号码应在第10栏中注明。开具发票的公司名称及所在国家等信息应在第7栏中注明。
11. 展览：当产品由出口方运至另一方展览并在展览期间或展览后销售给一方时，按照中国-东盟自由贸易区原产地规则22的规定，第13栏中的“展览”应予以标注（Ö）。展览的名称及地址应在第2栏中注明。
12. 补发：在特殊情况下，由于非主观故意的差错、疏忽或者其他合理原因，可按照中国-东盟自由贸易区原产地规则十一的规定补发原产地证书（Form E）。第13栏中的“补发”应予以标注（Ö）。
附件2
《中华人民共和国与东南亚国家联盟自由贸易协定》
项下进口货物原产资格申明
本人___________（姓名及职务）为进口货物收货人/进口货物收货人代理人（不适用的部分请划去），兹申明编号为____________的报关单所列第______项货物原产自东盟成员国，且货物符合《中华人民共和国与东南亚国家联盟自由贸易协定》原产地规则的要求。
