附：甲级政府采购代理机构资格申请书
附：
序号：
甲级政府采购代理机构资格申请书
单位名称（盖章）：__________________
单位地址：__________________
法定代表人：__________________
申报日期： 年 月 日
中华人民共和国财政部制
填 表 说 明
1.本表一律在网上填写后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。
2.申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。
3.本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
4.专职人员名单按照同系列高、中、初级职称顺序填写。
5.表五至表十一栏目不足者可另附页。
6.政府采购代理机构由乙级升甲级和甲级资格延续，填写表十。
7.申请人未取得政府采购乙级资格，直接申请甲级资格，填写表十一。
8.申请人在提交申请书的同时，应当提供《
政府采购代理机构资格认定办法》中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。
表一、政府采购业务代理机构基本情况表
机构名称
|
| 组织机构代码
|
|
经济性质
| 有限责任公司□ 股份有限公司□ 集体所有制企业□全民所有制企业□ 合伙企业□ 个人独资企业□
| 上级单位
|
|
业务联系人
|
| 联系电话
|
| 手机
|
|
传真电话
|
| 电子邮箱
|
|
营业地址
| 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）
|
街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）
| 邮政编码
|
|
营业执照
| 注册号码
|
| 注册地址
|
|
注册资金
| 万元
| 发证机关
|
| 发证日期
|
|
营业范围（主营）
|
|
营业范围（兼营）
|
|
基本账户开户行及帐号
|
|
税务登记机关
|
|
专职人员总数
| 人
| 中专以上学历人员总数
| 占人业人员总数比例
| 中级以上职称人员总数
| 占人业人员总数比例
|
人
| %
| 人
| %
|
资金情况
| 资产总额
| 万元
| 所有者权益
| 万元
| 负债总额
| 万元
|
是否依法缴纳税收
|
|
是否依法缴纳社会保障资金
|
|
近三年内有无重大违法记录
|
|
资质证明
| 批准时间
| 审批机关
| 等级
| 是否年检
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请政府采购代理业务范围
| 政府采购法规定的货物、工程和服务的采购代理业务 和政府采购咨询服务
|
