附件4：
“十一五”国家科技计划执行
突出贡献奖
推 荐 表
姓 名
所在单位
填报时间：2010年 月 日
填 表 说 明
一、用钢笔或微机填写，字迹要工整清晰；
二、姓名必须准确；工作单位填写全称，不要简化；数字统一用阿拉伯数字，籍贯填写xx省（自治区、直辖市）xx市（县）；
三、职务、职称要按照国家有关规定详细填写；
四、何时何地受过何种奖励中的奖励是指所获省部级以上（含）奖项；
五、工作简历从大中专院校毕业或参加工作填起；
六、主要事迹力求简明，重点突出。微机填写要使用仿宋四号字；
七、此表一式六份，A4纸大小。
姓名
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| 性别
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| 民族
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| 照片
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出生年月
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| 籍贯
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| 政治面貌
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身份证号
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| 参加工作时间
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学历
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| 学位
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| 职称
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工作单位
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| 职务
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通讯地址
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| 邮编
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办公电话
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| 手机
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传真
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| 电子邮箱
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归国时间（归国人员填写）
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拟授予荣誉
称号名称
| “十一五”国家科技计划执行突出贡献奖
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何时何地
受过何种奖惩
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工
作
简
历
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承担
国家
科技
计划
情况
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主 要 先 进 事 迹
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所在单
位意见
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（盖章）
年 月 日
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推荐单
位意见
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（盖章）
年 月 日
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科技部
审核
意见
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（盖章）
年 月 日
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