医院名称

联系人及电话

地址

邮编

放射诊疗许可情况

有（　 ）无（　　）

发证时间

从事放射治疗的放射工作人员数

持有放射工作人员证数

职业健康体检人 数

个人剂量监测人数

医学物理人员

专职医学物理师人数 　　　　　；具有大型医用设备上岗合格证人数　　　。

永久性籽粒插植治疗

是否开展永久性籽粒插植治疗 是（　）否（　）；有无专用的治疗计划系统　　 有（　）无（　）；有无测量粒子源活度的剂量仪 有（　）无（　）；有无辐射防护检测仪表　有（　）无（　）。

放疗场所

机房　　间，有安全警示标志机房　　间

设备

设备

数量

大型医用设备配置许可台数

建设项目审查情况

安全联锁情况

2010年状态检测情况

2010年治疗人次数

预评价

审核

竣工

验收

检测台数

合格台数

IMRT

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加速器

钴-60治疗机

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头部γ刀

体部γ刀

头部X刀

后装治疗机

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质子治疗机

配 套 设 备

放疗剂量仪

有（　）　　 台　　

无（　）

放疗剂量扫描装置

（二维或三维水箱）

有（　）　　　　套

无（　）

TPS

有（　）　　无（　）

IMRT验证模体

有（　）　　无（　）

模拟定位机

有（　）　　无（　）

校准水模

有（　）　　无（　）

CT模拟机

有（　）　　无（　）

个人剂量报警仪

有（　）　　无（　）