3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
4.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。
5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
6.如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。
7.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。
（四）局部/区域化疗。
术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。
六、直肠癌放射治疗规范
（一）直肠癌放射治疗适应证。
直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。
1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。
（1）术后病理分期为T
2；
（2）肿瘤最大径大于4cm；
（3）肿瘤占肠周大于1/3者；
（4）低分化腺癌；
（5）神经侵犯或脉管瘤栓；
（6）切缘阳性或肿瘤距切缘＜3mm。
2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。
3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。
4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T
4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。
5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。
6．Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。
（二）放射治疗技术。
1.靶区定义。
必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。
（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。
（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。
（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。
（4）盆腔复发病灶的放疗。
①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。
②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。
2.照射技术。
根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。
（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。
（2）必须三野及以上的多野照射。
（3）如果调强放疗，必须进行计划验证。
（4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。
（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
3.照射剂量。
无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。
（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。
（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。
（三）同步放化疗的化疗方案和顺序。
1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。
2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
七、结直肠癌肝转移治疗规范
（一）结直肠癌肝转移的定义。
1．国际通用分类：
①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。
②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。
2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌肝转移的诊断。
1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。
（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。
（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。
