1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
3．可疑出现肠穿孔。
4．保守治疗无效的消化道大出血。
（九）结直肠癌的诊断步骤。
结直肠癌诊断步骤参见附图-1。
（十）结直肠癌的鉴别诊断。
1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：
（1）溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。
（2）阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。
（3）肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
（4）结肠息肉。主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
（5）血吸虫性肉芽肿。多见于流行区，目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检，可以与结肠癌进行鉴别。
（6）阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别：
（1）痔。痔和直肠癌不难鉴别，误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。
（2）肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。
（3）阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
（4）直肠息肉。主要症状是便血，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
三、病理评估
（一）标本固定标准。
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。
3．固定温度：正常室温。
4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。
手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求。
1．活检标本。
（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
2. 内镜下切除的腺瘤标本。
（1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。
（2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。
（3）垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
3. 手术标本。
（1）肠壁及肿瘤。
①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常规3块：环形2块＋盲端1块）；如肿瘤累及上述部位，应当切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：
全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
（3）推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm。
（三）取材后标本处理原则和保留时限。
1．剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
2．剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。
