现提出下列产品的认定申请：
产品名称：
制造商：
生产厂：
产品执行/明示标准：
本企业对申请认定的再制造产品做出如下声明：
1．申请认定的产品质量符合标准：
2．产品节能、环保及安全性能符合（标准代号及名称）：
3．产品再制造过程符合
（填写过程控制的管理文件或标准名称）：
授权代表（签名）：
申请企业（公章）：
年 月 日
一、企业基本概况
申请方
| 中文
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英文
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地址
| 中文
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英文
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邮政编码
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| 联系人
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| 电话/手机
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联系人工作部门
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| 联系人传真
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| E-mail
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法定代表人
| | 建厂时间
从事再制造时间
| /
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组织性质代码
| 见注解
| 组织机构代码
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注册资本（万元）
| | 厂区面积
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再制造投入的
固定资产（万元）
| | 再制造产品
生产厂房面积
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企业总人数
| | 从事再制造人数
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获得生产许可证情况（适用时）
| （描述并请提供证明资料复印件）。
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获得（国内外）
认证、认定情况
| （描述并请提供证明资料复印件）。
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所得奖励、专利
| （描述并请提供证明资料复印件）。
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