注： 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上
2.3 现住医院入院时间：年月日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是②否□
如已出院：
2.6.1出院诊断：
2.6.2出院时间：年月日
2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□
2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他
3 临床表现
3.1首发症状：
3.2全身症状、体征：
3.2.1发热①有②无最高：℃□
3.2.2畏寒①有②无□
3.2.3头痛①有②无□
3.2.4乏力①有②无□
3.2.5全身酸痛①有②无□
3.2.6眼结膜充血①有②无□
3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□
3.2.8牙龈出血①有②无□
3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□
3.2.10恶心①有②无□
3.2.11呕吐①有②无□
3.2.12呕血①有②无□
3.2.13腹痛①有②无□
3.2.14腹胀①有②无□
3.2.15腹泻①有，次/天②无□
3.2.16大便性状①血便 ②黑便 ③水样便④其他□
3.2.17肾区疼痛①有②无□
3.2.18淋巴结肿大①有②无□
3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：
3.3其他：
4 血常规检查
序次
| 检查日期
（年/月/日）
| 白细胞
（109/L）
| 血小板
（109/L）
| 中性粒细胞计数（109/L）
| 淋巴细胞计数（109/L）
| 检测单位
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5 流行病学调查
5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□
5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？
①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□
5.3发病前两周户外活动史：
5.3.1种地①是②否□
5.3.2割草①是②否□
5.3.3打猎①是②否□
5.3.4采茶①是②否□
5.3.5放牧①是②否□
5.3.6采伐①是②否□
5.3.6旅游①是_______________②否□
5.3.7其它主要活动_______________________________________________
5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□
