申报用途使用后的废物生成量和组成：填写申报物质按申报用途使用时最终可能产生的废物状态（包括固态、液态或者气态）、废物生成总量和组成成分情况。可作为附件提供。
使用申报物质的行业分类：填写使用申报物质单位的行业分类，及所属国民经济行业分类代码。参考国家统计局《国民经济行业分类》国家标准GB/T 4754。申报物质有多种用途时，应分别填写每种用途下的行业分类。
实现申报用途的使用方式：根据实际使用方式勾选封闭系统中使用、半封闭系统中使用、开放系统中使用或者其他，若选择其他，应具体说明申报物质使用方式。
第五部分 申报物质的固有特性
5.1 申报物质性状
5.1.1 常温常压下状态：勾选申报物质在常温常压下的存在形式，如选其他，应具体给出申报物质的存在形式。
5.1.2 性状描述：填写包括申报物质颜色、状态、气味的说明。可附件提供申报物质的照片。
注：以下部分涉及申报物质的5.2物理化学性质、5.3毒理学、5.4生态毒理学的基本信息。
项目：每行为一个项目的信息。若没有数据，用“无”表示。若有数据，必须以附件形式提供数据的测试报告或参考文献。申报人可根据实际进行的试验项目按照表格中的试验类别自行列项。
结果：结果要求填写实验数据，若没有数值，则要求用简明扼要的文字表述。若有数据，标明单位。
附件号：填写含有该项数据测试报告或参考文献的附件号。
测试：选定表示该数据来源于实验室的实际测试。
测试样品：填写测试物是纯品或制品，理化特性的测试数据应来自纯物质，即测试样品为纯物质（杂质总量＜20%）。确实无法达到规定纯度时，测试数据可来自制品，但同时应提供不能提纯的证明；生态毒理学以及毒理学性质可使用纯品或制品开展测试。
估算：选定表示该数据来源于估算值。QSAR或其他估算数据仅供评审专家参考。
文献：选定表示该项数据来源于文献资料、权威网站或其他。
保密：选定表示对该项数据保密。
第六部分 申报物质环境安全信息
6.1 操作注意事项：填写操作时的注意事项与建议。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
6.2 储存注意事项：填写储存时的注意事项与建议。可作为附件提供。包括储存条件应写明储存时的必备设施、储存环境、应急设备、存放方式等。
6.3 运输注意事项：填写陆路运输、水运和/或空运时的注意事项与建议。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
6.4 人员防护信息：包括
（1）呼吸防护及设备名称：填写人员防护具体的呼吸防护方法和装备名称、使用方法及相关的使用建议。可作为附件提供。
（2）手部防护及设备名称：填写人员防护具体的手部防护方法和装备名称、使用方法及相关的使用建议。可作为附件提供。
（3）眼部防护及设备名称：填写人员防护具体的眼部防护方法和装备名称、使用方法及相关的使用建议。可作为附件提供。
（4）身体防护及设备名称：填写人员防护具体的身体其它部位防护方法和装备名称、使用方法及相关的使用建议。可作为附件提供。
（5）其他防护技术措施：填写人员防护其他相关装备名称、使用方法及相关的使用建议。可作为附件提供。
6.5 事故应急措施：包括人员接触伤害时措施：填写因吸入、食入、眼接触、皮肤接触申报物质导致人员伤害时的处理方式和方法。并写明申报物质意外泄漏时个人应采取的防护方法和步骤以及所需的防护装备及其使用方法。可作为附件提供。
6.6 废物处置措施：填写申报物质使用后及其包装的无害化处置的可能途径和无害化处置的具体措施（当处理措施为焚烧或填埋时，应说明焚烧或填埋的执行标准）。可作为附件提供。
6.7 泄漏物收集和处置措施：填写申报物质意外泄漏后在无法完全清除的情况下，对泄漏物应采取的应急处置方法和步骤，以及所需的处理设备及其使用方法。可作为附件提供。
6.8 事故后的环境恢复措施建议：填写申报物质意外泄漏后可采取的清除方法和步骤以及所需的清除设备及其使用方法。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
6.9 污染预防的方法
（1）减少污染源的措施：填写申报物质污染环境时切实可行的消除方法和预防污染的措施。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
（2）回收再利用的措施：填写申报物质污染环境时切实可行的回收并加以利用的措施。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
（3）安全和低暴露的加工使用方法：填写通过安全和低暴露的加工措施来预防或减少申报物质可能对环境带来污染的措施。内容多时，可在表格中简述，详细内容以附件提供。
第七部分 申报物质其他信息
7.1 环境风险控制措施：填写申报物质的环境风险控制措施以及风险控制措施的适当性说明。可参照风险评估报告相关内容总结概括该部分内容。
7.2 健康风险控制措施：填写申报物质的健康风险控制措施以及风险控制措施的适当性说明。可参照风险评估报告相关内容总结概括该部分内容。
7.3 环境友好性说明：填写申报物质与现用物质对比的改进之处。
7.4 危害分类的结果描述：描述根据我国“化学品分类、警示标签和警示性说明”系列国家标准对申报新化学物质的理化危险、健康危害和环境危害进行分类的主要结果。
以附件方式提供危害分类的详细结果和依据（含数据、说明性文字以及文献出处）。
7.5 标签：附件提供申报物质的实际标签。
7.6 化学品安全技术说明书（MSDS）：如有，附件提供申报物质或者含有申报物质制品的化学品安全技术说明书。
使用7.7 申报附件：填写本申报涉及附件数量。以附件方式提供附件清单，列出所有附件的序号、名称、附件编号和其他信息。
附件4：
新化学物质简易申报表及填表说明
中华人民共和国环境保护部
2010年9月
新化学物质简易申报表
| 受理号：
受理时间：
|
第一部分 申报人信息
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1.1 申报人信息 （境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ） □邮寄
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名称：
|
地址
| 境内
| 工商注册地址： 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区
邮编：
|
实际活动发生地址：
|
境外
| |
联系人： ；电话： ；手机： ；Email：
|
互联网址：http：//
|
境外可不填
| 行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；
行业代码：□ □□□□
|
性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型，
|
法定代表人：
| 法人机构代码：□□□□□□□□-□
|
职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积（平方米）：
|
所属集团（或主管单位）：
|
1.2 代理人信息（代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号： ） □邮寄
|
名称：
|
法定代表人：
| 法人机构代码：□□□□□□□□-□
|
联系人姓名： ，E-mail： ，固定电话： ，手机：
|
地址： 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区 邮编：
|
1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： □同意；□不同意
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1.4 申报声明
我声明：
（一） 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》（环境保护部第7号令）要求，并严格遵守相关的规定；
（二） 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；
（三） 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；
（四） 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；
（五） 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。
（申报人签章） （代理人签章）
法定代表人（授权签证人） 签章： 法定代表人（授权签证人）签字：
签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日
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第二部分 简易申报基本情况
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2.1 申报理由
□ 基本情形：年生产量或进口量不满1吨；
□ 特殊情形（特殊情形理由的说明附件号： ）
□ 中间体且年生产量或进口量不满1吨
□ 仅供出口且年生产量不满1吨
□ 科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨
□ 新化学物质单体含量低于2％的聚合物
□ 低关注聚合物
□ 工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满10吨，且不超过两年
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2.2 申报活动及申报量
□生产；申报量（吨/年）： ；预计生产地： 省（区，市） 市/县
□进口；申报量（吨/年）： ；预计进口地点： 省（区，市） 市/县，口岸名：
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2.3 申报用途：（□保密）
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2.4 第三方提供信息（□保密） □否；□是（第三方提供信息清单附件号： ）
第三方单位名称： ；联系人：
固定电话： ；手机： ；E-mail：
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2.5 国内加工使用方信息（□保密）
名称：
联系人： 电话： E-mail：
地址： 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区
邮编：
互联网址：http：//
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2.6 其他说明：
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第三部分 申报物质信息
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3.1 申报物质化学名称 □未查新；□已查新（查新回执号： ）
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化学名称
（□保密）
| 中文：
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英文（□IUPAC名；□CAS名）：
|
物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，（聚合物信息附件号： ）
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类 名
| 中文：
|
英文：
|
其他名称：
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3.2 结构信息
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分子式（□保密）：
| 分子量：
| CAS号（□保密）：
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结构式（□保密）：
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3.3 存在形式（□保密）：□纯物质；□配制品，申报物质浓度 ，配制介质名称：
□物品（申报物质在物品中的重量百分比）
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3.4 申报物质的性质
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性状描述：
| 常温常压下状态：□固体；□液体；□气体；□其他
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熔点（℃）：
| 水中溶解度（g/L）：
| 正辛醇/水分配系数（log Pow）：
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国内生态毒性测试结果：
（测试报告附件号： ）
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其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息（附件号： ）
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3.5 包装说明：
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3.6 生产工艺流程描述（□保密）（生产工艺流程图及说明附件号： ）
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3.7 暴露和使用方式描述（□保密）（暴露和使用方式描述附件号： ）
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3.8 申报附件：本申报表共 份附件；（附件清单附件号： ）
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