矿种价款评估报名表

评估机构名称

评估机构资格证号

年检情况

参加拟评估

项目名称

项目编号

参评该项目的执业矿业权评估师

姓　　名

执业资格证书编号

专　　业

是否以执业矿业权评估师的身份评估过该类矿种

可反映该评估师水平的评估报告名称及确认（备案）编号

注册有效期

该评估师从业年限

主要评估人员构成

姓　　名

专业背景

具备何种职业资格

证书编号