说明：* 为关键项目。
附表3
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码*
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| □□□□□□□□□□□□□□
| 2. 姓名*
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| 3. 性别*
| 1男 2女
| □
| 4. 出生日期*
| 年 月 日
| □□□□/□□/□□
| 5. 职业
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| □□
| 6. 现住址
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| 7. 联系电话
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| 8. 监护人
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二、既往史
1. 接种前患病史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，疾病名称
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| 2. 接种前过敏史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，过敏物名称
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| 3. 家族患病史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，疾病名称
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| 4. 既往异常反应史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，反应发生日期
| 年 月 日
| □□□□/□□/□□
| 接种疫苗名称
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| 临床诊断
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三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
| 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1. 疫苗名称*
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| 2. 规格(剂/支或粒)
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| 3. 生产企业*
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| 4. 疫苗批号*
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| 5. 有效日期
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| 6. 有无批签发合格证书
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| 7. 疫苗外观是否正常
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| 8. 保存容器
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| 9. 保存温度(℃)
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| 10. 送检日期
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| 11. 检定结果是否合格
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