国家药品不良反应监测中心负责对地方疑似预防接种异常反应调查诊断与处理、疑似预防接种异常反应监测培训等提供技术支持，对疑似预防接种异常反应监测数据进行分析与评价；定期与相关部门进行信息交流。
（四）药品检验机构。对导致疑似预防接种异常反应的可疑疫苗、稀释液或注射器材等进行采样和相关实验室检查，并向药品监督管理部门报告结果。
（五）疫苗生产企业、批发企业。向受种者所在地的县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应；向调查人员提供所需要的疫苗相关信息。
（六）医疗机构。向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应；对疑似预防接种异常反应进行临床诊治；向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料。
（七）接种单位。向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应；向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况。
附表1
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*
3. 性别* 1男 2女 □
4. 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□
5. 职业 □□
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
| 疫苗
名称
*
| 规格
(剂/支或粒)
| 生产
企业
*
| 疫苗
批号
*
| 接种
日期
*
| 接种
组织形式
*
| 接种剂次
*
| 接种
剂量
(ml或粒)*
| 接种
途径
*
| 接种
部位
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1
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2
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3
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10. 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□
11. 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□
12. 就诊单位
13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □
局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □
局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □
14. 初步临床诊断 □□
15. 是否住院* 1是 2否 □
16. 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □
17. 初步分类* 1一般反应 2待定 □
18. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □
19. 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□
20. 报告单位*
21. 报告人
22. 联系电话
说明：* 为关键项目。
附表2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格(剂/支或粒) ：
有无批签发合格证：
接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联系电话：
编码
| 姓名
*
| 性别
*
| 出生日期
*
| 疫苗批号
*
| 接种日期
*
| 接种组织形式
*
| 接种剂次
*
| 接种剂量
*
| 接种途径
*
| 接种部位
*
| 反应发生日期
*
| 发现/就诊日期
*
| 是否住院
*
| 病人转归
*
| 反应获得方式
| 报告日期
*
| 调查日期
*
| 发热(腋温℃)*
| 局部红肿(直径cm)*
| 局部硬结(直径cm)*
| 作出结论的组织
*
| 组织级别
*
| 反应分类
*
| 最终临床诊断
*
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