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为了做好这次评估工作，我们设计了调查问卷，希望了解您对《条例》本身及其实施情况的看法和认识，希望您如实填写调查问卷。您的意见对我们非常重要，您的所有资料我们只会用作统计分析用途，所涉及的内容我们会进行保密。谢谢您的合作！
选择题请直接在题后的（ ）中填写答案序号，需要进行说明和阐述的请在题后的空白处填写。
非常感谢您的参与！
答卷人基本信息：
1、所在企业名称：
2、所有制性质： □国有煤矿企业 □非国有煤矿企业□其他
3、企业规模：□特大型□大型 □中型 □小型
4、答卷人身份：□主要负责人□分管负责人□其他主管人员□安全生产管理人员
填表日期： 2010年□□月□□日
1、您认为《条例》“保障煤矿安全，规范煤矿安全监察工作，保护煤矿职工人身安全和身体健康”的立法目的是否实现？（ ）
A实现 B基本实现 C没有实现 D不清楚
2、您单位从业人员是否熟知《条例》？（ ）
A所有人员都熟知 B大部分人员熟知 C部分人员熟知
D无法评价
3、您单位是否向从业人员宣传、告知过《条例》？（ ）
A主动宣传过 B必要时告知 C很少宣传过 D不清楚
4、如果您单位宣传过《条例》，您认为您单位宣传《条例》是否充分、宣传方式是否适当？（ ）
A充分、方式适当 B不够充分、方式不够适当
C不充分、方式不适当 D不清楚
5、《条例》实施后，您单位的安全生产状况有何变化？（ ）A明显好转 B有所好转 C没有好转 D没有变化
6、您认为《条例》对提高您单位职工的安全生产意识作用如何？（ ）
A作用很大 B作用较大 C作用一般 D不清楚
7、您认为《条例》实施后的煤矿企业、煤矿企业负责人和其他煤矿从业人员的安全生产意识有何变化？（ ）
A大大提高 B有所提高 C变化不大 D不清楚
8、您认为《条例》对煤矿安全监察机构和煤矿安全监察人员规定的权力是否过大？（ ）
A过大 B不过大，比较合理 C不清楚
9、煤矿安全监察机构及其执法人员平均多长时间能来您单位进行一次执法检查？（ ）
A 一周 B两周 C一个月 D 半年
E其他（请注明： ）
10、您认为您所在地区的煤矿安全监察机构及其执法人员在进行执法检查时，是否认真负责？（ ）
A是 B大部分是 C不是 D不清楚
11、您认为地方各级煤矿安全监管部门、煤矿安全监察机构有没有对您单位重复执法、重复检查、重复处罚过？（ ）
A有 B没有 C不清楚
12、您单位所在地区的煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员是否接受过煤矿的任何馈赠、报酬、福利待遇? （ ）
A接受过 B没有接受过 C不清楚
13、您单位所在地区的煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员是否在煤矿报销过任何费用？（ ）
A报销过 B没有报销过 C不清楚
14、您单位所在地区煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员是否参加过煤矿安排、组织或者支付费用的宴请、娱乐、旅游、出访等活动？（ ）
A参加过 B没有参加过 C不清楚
15、您单位所在地区煤矿安全监察机构及其煤矿安全监察人员有没有借煤矿安全监察工作在煤矿为自己、亲友或者他人谋取利益？（ ）
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