附件2：

　　申请单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　填报日期：　　　　　　　 年　　　　　月　　　　 日


　　一、《国家中小企业公共服务示范平台申请表》
　　二、申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况）；
　　三、服务对象所在区域的行业状况，在区域经济发展中的地位、作用，中小企业发展情况和公共服务需求情况；
　　四、管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等）；
　　五、近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、规模、方式、收费等）；
　　六、主要服务业绩及对区域经济和中小企业健康发展的贡献（包括：自测情况或典型案例）；
　　七、获得各级政府扶持的情况；
　　八、下一步发展设想。

　　国家中小企业公共服务示范平台申请表

一、平台基本情况
注册日期：			单位性质：		法人代表：
注册地址：						邮政编码：
联系人：		联系电话：		手机：		传真：
电子邮件：				网址（已建网站的填写）：
注册资本	其中：主要投资方名称					性质	投资比例 ％
________
万元
总资产	其中：服务设施、软件占总资产的　　　　 ％
________	仪器设备：　　　　 台（套），占总资产的　　　％
万元	场地面积：　　　 平米，性质：　 租用□　　自有□，自有场地占总资产的　　　％
从业人数：　　　 人		其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员：　　　 人
二、平台运营管理（单位：万元）
年度	营业收入	其中：　　　服务收入	利润总额	上缴税金		服务中小企业户（次）数	其中：签订服务协议户数
三、服务能力及业绩
获得专业服务　　　　资质情况
主要服务产品			服务规模（家、人/次）			服务收入占年营业收入％
合作资源		签订合作协议的单位			其他合作单位
运用信息技术　　　 开展服务情况
获得省级及以上部门 授予的荣誉证书　　　　或证明
四、政府支持情况
得到政府扶持的情况
省级及以上部门认定为公共服务平台的文件名及文号

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