获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

姓　　名

性　别

排　名

出生年月

出生地

民　族

身份证号

党　派

国　籍

行政职务

归国人员

归国时间

工作单位

所在地

办公电话

通讯地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

毕业时间

文化程度

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获国家级、省（部）级及国家烟草专卖局（中国烟草总公司）科技奖励情况

参加本项目的起止时间

自　　　　　　　　　 至

对本项目技术创造性贡献：

声

明

本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实并对推荐材料的真实性负责。

本人签名：

年　 月　 日

单位名称

所在地

排　　名

单位性质

传　真

联 系 人

联系电话

移动电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

对本项目技术创新和应用的贡献：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章

年　 月　 日

声

明

本单位同意该项目降低等级进行评审。

本单位不同意该项目降低等级进行评审。

　　（注：请选择保留以上两项中的一项，另一项应删去。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

推荐单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

1．应用单位目录：

应用单位名称

应用起始时间

应用单位联系人及电话

使用本项目

产生的经济

效益（万元）

已提交应用证明（√）

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月

年　月