序号

核查项目

得分

核查结论

1

书面申请材料的复核性审查

（分）

核查组根据《食品添加剂生产监督管理规定》和《食品添加剂生产许可实地核查记录》，于　　　　年　　月　　日至　　　 年　　 月　　 日对该企业进行了实地核查，核查得分：_______ 。经综合评价，本核查组对该企业的实地核查结论是：　　　　　 。

核查组长（签字）：　　　　

企业（盖章）　　　　　

法人代表（签字）：　　　　　　　

2

企业人员情况审查

（分）

3

生产场所、环境、厂房及设施情况审查

（分）

4

生产设备和检验设备情况审查

（分）

5

质量管理情况审查

（分）

总　　分

（分）

核

查

组

成

员

姓名（签字）

单　　位

职称（职务）

核查分工

核查员证书编号