________疾病预防控制中心　　　　　2010年9月____日
　　（本通知单由接种单位保存2年）

　　附件2　　　　　　　 2010年麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表

　　
　　　　省　　　　　市(地、州)　　　　　县(区)　　　　　乡(镇、街道)　　　　　　　村(居委会) ；　　　　　　 学校 　　　　　　幼儿园
　　摸底登记员：　　　　　 登记时间：　　　　　年　　　　 月　　　 日　　接种员：　　　　　　　

编号	家长 姓名	儿童 姓名	出生日期[1] （年/月/日）	现住址 （联系电话）	户籍地[2]		本次 接种日期	本次未种 原因[3]	备注
					本县	外地

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