制表人： 联系电话： 负责人签名： 填表日期： 年 月 日
注：1、此表由银行于每月初5个工作日内以纸质和电子邮件方式向当地外汇局填报。
2、编号由银行自行编写。
3、“是否与境内企业有股权关联”，是指被担保人是否为境内机构或者由境内机构按照规定在境外设立、持股或间接持股的企业。
4、经外汇局逐笔审批的对外担保，请在“备注”栏填写外汇局批准文号。对签约进行变更的，在“备注”栏注明“变更”。
附件3（3）
境内银行融资性对外担保履约逐笔备案表
填制单位：（公章） 报告期： 年 月 单位：万美元
| 编号 | 被担保人名称 | 受益人名称 | 担保项下债务金额 | 履约时间 | 履约金额 | 反担保人名称 | 备注 |
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