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6.项目号
| 7. 唛头及包装号；
| 8. 包装数量及种类；
商品描述
| 9. HS编码（6位数中国编码）
| 10. 原产地标准
| 11. 毛重、数量（数量单位）或其它计量单位（升、立方米等）
| 12.发票号码、发票日期及发票价格
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13. 出口商声明
下列签字人声明上述资料及申报正确无讹，所有货物产自
………………………………………………
（国家）
且符合出口至中国的特别优惠关税待遇货物所适用的原产地要求。
…………………………
地点和日期，有权签字人的签字
| 14. 证明
根据所实施的监管，兹证明出口商所做申报正确无讹。
………………………………… 地点、日期和签证机构印章
| 15. 海关验核
兹证明申报出口的货物与此证书之描述相符。
………………………………
地点、时间和出口国海关当局的印章
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背页填制说明
证书编号：授权签证机构签发原产地证书的序列号。
第1栏：填写受惠国出口商的名称、地址（包括国家）。
第2栏：在知道实际生产商的情况下，填写受惠国生产商的名称、地址（包括国家）。如果出口货物由一家以上生产商生产，仅填写最后实际性加工生产的生产商的名称、地址（包括国家）。如果生产商和出口商相同，应填写“同上”。如果不知道生产商，可填写“不知道”。
第3栏：填写中国关境收货人的名称、地址。
第4栏：填写运输方式及路线、离港日期、运输工具编号、装货港口和卸货港口。
第5栏：可以填写顾客订货单号码，信用证号码等其他信息。
第6栏：填写货物项目号。
第7栏：填写唛头及包装号。
第8栏：填写货品名称、包装数量及种类。如果是散装货，应注明“散装”。在商品描述末尾加上“***”（三颗星）或“\”（结束斜线符号）。
