Box 14： The field must be completed， signed， dated and stamped by the issuing body.
Box 15： The field must be completed， signed， dated and stamped by the Customs authority of the beneficiary country.
In case where there is not enough space on the first page of a Certificate of Origin for multiple lines of goods， additional pages can be used. The Certificate number will be the same as that shown on the first page. The main characteristics including box 6 to box 15 will be presented， together with the stamp of the issuing body and the Customs authority of the beneficiary country.
中文参考： 正本
1.出口商的名称、地址：
| 证书编号：
中国给予特别优惠关税待遇
原产地证书
（申报与证书合一）
签发国 ____________
（填制方法详见证书背页说明）
|
2. 生产商的名称、地址（在已知情况下）：
|
3. 收货人的名称、地址：
|
供官方使用：
|
4. 运输方式及路线
离港日期
船舶/飞机/火车/车辆编号
装货口岸
卸货口岸
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5.备注：
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6.项目号
| 7. 唛头及包装号；
| 8. 包装数量及种类；
商品描述
| 9. HS编码（6位数编码）
| 10. 原产地标准
| 11. 毛重、数量（数量单位）或其它计量单位（升、立方米等）
| 12.发票号码、发票日期及发票价格
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13. 出口商声明
下列签字人声明上述资料及申报正确无讹，所有货物产自
………………………………………………
（国家）
且符合出口至中国的特别优惠关税待遇货物所适用的原产地要求。
…………………………
地点和日期，有权签字人的签字
| 14. 证明
根据所实施的监管，兹证明出口商所做申报正确无讹。
………………………………… 地点、日期和签证机构印章
| 15. 海关验核
兹证明申报出口的货物与此证书之描述相符。
………………………………
地点、时间和出口国海关当局的印章
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