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农村孕产妇住院分娩补助季度统计表（地市级、省级）
（ 年 季度）
省（区、市）/地市（州）（盖章）
序号
| 县（区、市）
| 产妇数（人）
| 其中：本县农村户籍产妇数（人）
| 活产数（人）
| 其中：本县农村户籍活产数（人）
| 孕产妇死亡数（人）
| 农村孕产妇住院分娩补助情况
| 县域内医疗机构
| 县域外医疗机构
| 合 计
| 项目补助经费（万元）
| 人数（人）
| 项目补助经费
（万元）
| 人数（人）
| 项目补助经费（万元）
| 人数
（人）
| 住院分娩总费用（万元）
| 个人付费合计（万元）
| 小计
| 省内
| 省外
| 1
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| 3
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| 4
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| 5
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| 6
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| 7
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| 8
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| 合 计
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