4.导管切断缝合术。
解剖出导管，在主动脉及肺动脉两端上两把导管阻断钳，假如导管较粗或肺动脉张力较高，为防止切断导管后血管残端滑脱，在每一把Pons钳的近动脉侧再加上一把阻断钳，在两组钳之间切断导管。导管切断后，先缝闭肺动脉侧的一端，然后再缝主动脉侧残端。合并重度肺动脉高压的病例，因肺动脉张力较高，血管壁也较脆，故切断后应当立即缝肺动脉侧的导管残端，以免残端滑脱或管壁被扯破造成修补及止血困难。血管残端用4-0或5-0-Prolene无创针线先贴近钳子做一排连续褥式缝合，再折返做一排连续缝合。肺动脉端缝好后，撤掉Pons钳，如有个别针眼渗血时，只需用纱布压迫即可止血。缝合主动脉侧的导管残端时，先将最末端的一把止血钳撤掉，露出富余残端，易于缝合。在缝时轻轻推压已缝好的肺动脉侧的血管，使两个大动脉之间有足够大的间距，便于操作。主动脉侧的缝闭方法与肺动脉侧相同。缝合切断导管残端时，下针要十分贴近阻断钳，从而保证所有的缝针均在一条线上，每一个缝线所承受的张力也相同，减少缝合残端出血的可能性。导管切断后如发现残端有从钳夹缝间退缩的趋势，应当迅速贴近止血钳在残端上先缝l-2个单针，打线结后则可阻止残端进一步滑脱。
（五）手术结果。
动脉导管未闭的外科治疗效果肯定。手术死亡率因年龄、肺动脉高压的程度以及合并畸形而不同。无肺动脉高压的病例手术死亡率低于1%。
（六）并发症。
1.出血。
2.喉返神经损伤。
3.假性动脉瘤。
4.术后高血压。
5.乳糜胸。
6.导管再通。
7.肺膨胀不全。
（七）注意事项。
1.术后早期易出现高血压，血压轻度增高可给予镇静、止痛药，血压持续增高不降者，可限制静脉液体入量，并应用降压药物、β受体阻滞药等控制血压、心率。
2.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。
3.建议术后3-6个月门诊复查心电图、胸部X线平片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。
4.建议术后1年复查心电图、胸部X线平片和超声心动图。
儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径
（2010版）
一、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为儿童先天性非紫绀型肺动脉瓣狭窄（ICD-10：Q22.101），行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术（ICD-9-CM-3：35.13，35.25， 35.26，35.34，35.35，35.96），年龄在1－18岁的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：轻度狭窄可无症状，中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死。
2.体征：肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术。
（四）标准住院日为10－14天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10：Q22.101儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编码。
2.有手术适应证，无禁忌证。
3.无紫绀，超声心动图显示无心房水平右向左分流。
4.当患儿同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1－2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规。
（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X 线平片、超声心电图。
（4）血压、经皮氧饱和度。
2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物预防性使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。
（八）手术日一般在入院3－5天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术植入物：补片材料、胸骨固定钢丝等。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血及血液制品：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复≤9天。
1.基本治疗方案：
（1）机械通气（24小时内）；
（2）24小时心电监护；
（3）止血（24小时内）；
（4）改善心功能：米力农，β受体阻滞剂；
（5）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，可使用头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；
（6）氧疗（鼻导管或面罩），雾化吸入。
2.必须复查的检查项目：
心电图、胸部X线平片、超声心动图。
（十）出院标准。
1.体温正常，创口愈合良好。
2.紫绀、气促改善或消失，经皮氧饱和度90％以上，心脏杂音减轻。
3.胸片、超声心动图提示无胸腔、心包积液，跨瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻，心电图无心律失常。
（十一）变异及原因分析。
1.存在除肺动脉狭窄的其他并发症，需要处理干预。
2.患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需积极对症治疗和检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。
3.其他患者方面的原因等。
（十二）参考费用标准。
3万元人民币。
二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单
适用对象：第一诊断为肺动脉狭窄（ICD-10：Q22.101）
行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术（ICD-9-CM3：35.13，35.25，35.26，35.34，35.35，35.96）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：10-14天
时间
| 住院第1天
| 住院第2-4天
| 住院第3-5天
（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史及体格检查
□ 病情告知
□ 如患儿病情重，应当及时通知上级医生
□ 完成入院病历
| □ 上级医师查房
□ 完善术前准备
□ 询问送检项目报告，并予以相应处置
□ 注意预防并发症
□ 与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症
□ 对症治疗
□ 签署手术知情同意书、输血同意书
| □ 注意预防并发症
□ 手术治疗
□ 术后监护
□ 完成手术记录、病程记录
□ 向患者及家属交代病情及术中基本情况
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱
□ 心外科护理常规
□ 饮食
□ 三级护理
□ 健康宣教
临时医嘱
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血型＋配血、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线平片、超声心动图
□ 测血压、SpO2
| 长期医嘱
□ 心外科常规护理
临时医嘱
□ 拟明日行直视下肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术
□ 禁食
□ 开塞露
□ 备血
□ 置胃管
□ 抗菌药物
| 长期医嘱
□ CICU监护常规
□ 特级护理
□ 心电、血压、中心静脉压监测
□ 呼吸机
□ 呼吸道护理、湿化
□ 必要时雾化
□ 强心、利尿治疗
□ 抗菌药物
□ 肝功能异常者保肝治疗
□ 必要时胸腔引流
□ 肺顺应性测定q4h（酌情）
临时医嘱
□ 对症治疗
□ 胸片、床边超声
□ 必要时复查血气
□ 必要时行气道检查
|
主要
护理工作
| □ 入院宣教
□ 入院护理评估
| □ 护理评估
□ 生活护理
| □观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
|
病情变异记录
| □ 无 □有，原因
1.
2.
| □ 无 □有，原因
1.
2.
| □ 无 □有，原因
1.
2.
|
护士签名
| |
|
|
医师签名
| |
|
|
