（3）下腔型房间隔缺损闭合术：房间隔深入下腔静脉口内，必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。一般下腔型房间隔缺损都较大，且靠下腔静脉口为左心房后壁而无确切的边缘。在显露好下腔型房间隔缺损的同时，要分辨是否存在特殊发育的下腔静脉瓣，如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合，将导致下腔静脉血流入左心房，导致术后大量的右向左分流，使患者出现明显的发绀。如做连续缝合法闭合下腔型房缺，则用4-0无创伤双头针线，在缺损下缘缝一半荷包线，包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁，抽紧缝线打结后，构成房缺的真正的下缘，再用保留的一根针线，按连续缝合方法，直接缝合缺损。
下腔型房间隔缺损常用补片修复。补片不宜过大。准备2根带小垫片的4-0的无创双头针线，在缺损下缘做两个褥式缝线，并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁，于两对缝线打结后，再从两侧将补片连续补在缺损上。按常规请麻醉师加压膨肺，将左心房内气体排出后，缝线打结，将缺损完全闭合。按常规闭合房间隔缺损后，开放升主动脉钳，在并行循环辅助下缝合右心房切口。心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第1道连续褥式缝合，同时将下腔静脉插管移向头侧，第1道褥式缝线缝至下腔静脉插管旁，然后用另一缝针，由切口足侧向头侧单纯连续缝合第2道缝线。
（六）手术结果。
房间隔缺损修补术的手术效果非常满意，在技术成熟的心脏中心，手术死亡率接近零。
（七）并发症。
1.残余分流。
2.室上性心律失常。
3.迟发性心包积液。
（八）术后处理及注意事项。
1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。
2.术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷，并且可以预防迟发性心包积液的发生。
3.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者，术后需强心、利尿治疗3个月以上。
4.建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图，并决定是否需要药物治疗及治疗方案。
5.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。
儿童室间隔缺损临床路径
（2010年版）
一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72），年龄在18岁以下的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。
2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）。
（四）标准住院日为11-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.不合并重度肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复8-11天。
1.术后转监护病房，持续监测治疗。
2.病情平稳后转回普通病房。
3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
（十二）参考费用标准。
3岁以上患者2.5万元；1－3岁患者4万元；1岁以下患者 5万元。
二、室间隔缺损临床路径表单
适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10： Q21.0）
行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：11-15天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3-4天（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 病史询问，体格检查
□ 完成入院病历书写
□ 安排相关检查
□ 上级医师查房
| □ 汇总检查结果
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
| □ 气管插管，建立深静脉通路
□ 手术
□ 术后转入重症监护病房
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 先心病护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图、超声心动图
□ 肺功能（必要时）
□ 冠状动脉造影（必要时）
| 长期医嘱：
□ 强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱：
□ 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术
□ 备皮
□ 备血
□ 术前晚灌肠
□ 术前禁食水
□ 术前镇静药（酌情）
□ 其他特殊医嘱
| 长期医嘱：
□ 心脏体外循环直视术后护理
□ 禁食
□ 持续血压、心电及血氧饱和度监测
□ 呼吸机辅助呼吸
□ 预防用抗菌药物
临时医嘱：
□ 床旁心电图、胸片
□ 其他特殊医嘱
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教（环境、设施、人员等）
□ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）
| □ 术前准备（备皮等）
□ 术前宣教（提醒患者按时禁水等）
| □ 随时观察患者病情变化
□ 记录生命体征
□ 记录24小时出入量
□ 定期记录重要监测指标
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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