时间
| 住院第4-5日
（术后第1天）
| 住院第5-10日
（术后第2-6天）
| 住院第11－15日
（术后第7－11天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 医师查房
□ 观察切口有无血肿，渗血
□ 拔除胸管（根据引流量）
□ 拔除尿管
| □ 医师查房
□ 安排相关复查并分析检查结果
□ 观察切口情况
| □ 检查切口愈合情况并拆线
□ 确定患者可以出院
□ 向患者交代出院注意事项复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 半流饮食
□ 氧气吸入
□ 心电、无创血压及血氧饱和度监测
□ 预防用抗菌药物
□ 强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱：
□ 心电图
□ 大换药
□ 复查血常规及相关指标
□ 其他特殊医嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理（酌情）
□ 饮食
□ 停监测（酌情）
□ 停抗菌药物（酌情）
临时医嘱：
□ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情）
□ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套
□ 大换药
| 临时医嘱：
□ 通知出院
□ 出院带药
□ 拆线换药
|
主要
护理
工作
| □ 观察患者情况
□ 记录生命体征
□ 记录24小时出入量
□ 术后康复指导
| □ 病人一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动，利于恢复
□ 术后康复指导
| □ 帮助办理出院手续
□ 康复宣教
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | | |
医师
签名
| | | |
三、儿童房间隔缺损手术基本操作规范
（一）适应证。
房间隔缺损诊断明确，辅助检查提示右心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs＞1．5的患者需要手术治疗。
血流动力学没有明显改变者，是否手术尚有争议。
（二）禁忌证。
临床表现为发绀的艾森曼格综合征者。
（三）术前准备。
1.完成术前常规化验检查。血、尿常规，生化全套，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
2.所有患者应测量四肢血压，除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
3.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。
4.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。
（四）麻醉、体外循环方法。
静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。激活全血凝固时间（ACT）保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。
（五）手术方法。
1.体位及皮肤切口：多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心内直视闭合术：切开心包后，注意从心表面观察：①如并存部分肺静脉畸形引流，多为右上肺静脉位置异常，一般位于房间沟前方；②如合并肺动脉瓣狭窄，则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤；③如合并室间隔缺损，则右心室流出道有收缩期震颤，并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。
（1）中央型房间隔缺损闭合术：用心房拉钩显露心房腔，直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合，如确为边缘组织较厚的小缺损，可直接缝合。4-0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。缺损边缘第l道缝线要缝在结实的房间隔组织上。邻近冠状静脉窦的边缘时，注意勿损伤房室结。第2道缝线最好不要超出第l道缝线的范围，以免房间隔组织缝得太多，张力过大，易出现组织撕裂，发生缺损再通。缝完最后一针时，请麻醉师用气囊加压持续膨肺，将左心内的血和气体驱出后，缝线打结，将缺损完全闭合。
如为巨大的中央型房间隔缺损，直接缝合缺损容易发生撕裂，应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。补片不宜过大，先用4-0无创双头针线带小垫片，将补片固定在缺损足侧缘，打结后先用左侧的针线，连续缝合法将补片与边缘缝合。邻近冠状静脉窦部分，缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧，以免误伤传导组织。然后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘。两侧缝线在缺损的头侧会合。打结时，请麻醉师持续加压气囊并膨肺，使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出，再将缺损完全闭合。
缺损闭合后，开始复温并松开主动脉钳，心脏复跳后，在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口。
（2）上腔型房间隔缺损闭合术：上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静脉入口处，常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房，少数还合并左上腔静脉异位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处，才能充分显露房内的畸形。为避免损伤窦房结，所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方。暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键。
用拉钩显露右心房切口，确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小。用涤纶片或自体心包补片修复缺损。如缺损太小，必须将其扩大，以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。根据异常肺静脉距缺损的远近，用适当大小的补片，将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。
用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合，再用另一头针线向静脉开口的下缘缝合，将两根缝线拉紧，补片被送入术野，再缝补片其余部分。如手术野比较宽敞，继续连续缝合，即可完成心房内的修复手术。按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳，即可复温，在并行循环辅助下缝合右心房切口。但必须注意，如上腔静脉入口变窄，则应用4-0或5-0无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处，以加宽上腔静脉的入口，补片的两边与对应的心房切口相缝合，然后继续缝合右心房切口的剩余部分。
