时间	住院第22-39天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□　　 上级医师查房 □　　 住院医师完成常规病历书写 □　　 根据血常规情况，决定复查骨穿	□　　 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □　　 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □　　 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 　 要 　 医 　 嘱	长期医嘱： □　　 洁净饮食 □　　 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） □　　 其他医嘱 临时医嘱： □　　 骨穿 □　　 骨髓形态学、微小残留病检测 □　　 血常规、尿常规、大便常规 □　　 肝肾功能、电解质 □　　 心电图 □　　 输血医嘱（必要时） □　　 G-CSF 5μg?Kg-1?d-1（必要时） □　　 完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □　　 脑脊液常规、生化、甩片（有条件时） □　　 其他医嘱	出院医嘱： □　　 出院带药 □　　 定期门诊随访 □　　 监测血常规、肝肾功能、电解质等
主要 护理 工作	□　　 观察患者情况 □　　 心理与生活护理 □　　 指导患者生活护理	□　　 指导患者办理出院手续
病情 变异 记录	□无　□有，原因： 1. 2.	□无　□有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

　　
　　
　　


　　一、完全缓解的儿童APL临床路径标准住院流程
　　（一）标准住院日为 28 天内。
　　（二）进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）　疾病编码（ICD-10：C92.402，M9866/3）。
　　2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。
　　3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。
　　1.必需的检查项目：
　　（1）血常规、尿常规、大便常规；
　　（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；
　　（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超。
　　2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
　　3.骨髓涂片检查或/及活检（必要时）、微小残留病变检测。
　　4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
　　（四）化疗开始于入院第3天内。
　　（五）化疗方案。
　　1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，可供选择的方案分别为DA、MA、HA方案或单用DNR、MTZ或ATO联合ATRA：
　　（1）DA方案：DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×7d。
　　（2）MA方案：MTZ 6-10mg·m^-2 ·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×7d。
　　（3）HA方案： HHT 2.0-4.0mg·m^-2 ·d^-1×7-9d，Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×5-7d。
　　（4）单用DNR：DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d。
　　（5）单用MTZ：MTZ 6-10mg·m^-2 ·d^-1×3d。
　　（6）ATRA＋ATO：ATRA 20-30mg·m^-2·d^-1×28d，ATO 0.2mg·Kg^-1·d^-1×28d。
　　如为高危患者（初诊时WBC≥10×10⁹/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m^-2，q12h ×3d。
　　2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
　　MTX：年龄＜12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄＞36月12.5mg；
　　Ara-C：年龄＜12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄＞36月35mg；
　　DXM：年龄＜12月2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄＞36月 5mg。
　　3.缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-MP＋MTX或6-TG＋Ara-C方案，共5周期。
　　（1）ATO 0.2mg·Kg^-1·d^-1×14-28d。
　　（2）ATRA 20-30mg·m^-2 ·d^-1×14-28d。
　　（3）6-MP＋MTX或6-TG＋Ara-C：
　　①6-MP＋MTX：6-MP 50-100mg·m^-2·d^-1，持续12周口服，MTX 20mg·m^-2，每周1次，持续12周。
　　②6-TG＋Ara-C：6-TG 75 mg·m^-2 ·d^-1×7d，Ara-C 100mg·m^-2·d^-1×7d。
　　（六）化疗后恢复期复查的检查项目。
　　1.血常规、肝肾功能、电解质。
　　2.脏器功能评估。
　　3.骨髓检查（必要时）。
　　4.微小残留病变检测（必要时）。
　　（七）化疗中及化疗后治疗。
　　1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
　　2.防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。
　　3.成分输血：适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10⁹/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
　　4.造血生长因子： 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10⁹/L，可使用G-CSF 5μg·Kg^-1 ·d^-1。
　　（八）出院标准。
　　1.一般情况良好。
　　2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
　　（九）变异及原因分析。
　　1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 页 共[10]页